大同市云冈区晋昶森型煤加工厂2025年“1·10”一般窒息事故调查报告

2025年1月10日16时47分许，大同市云冈区晋昶森型煤加工厂厂区内，发生一起重型牵引货车卸煤掩埋窒息事故，事故造成一名运输车辆司机（兼卸煤）死亡，死者冯某某。事故造成直接经济损失92．4万元。

事故发生后，区委区政府领导高度重视并立即作出指示，就事故救援、善后工作和事故调查工作提出明确要求。2025年1月13日，大同市安全生产委员会下发了《关于对云冈区“1·10”车辆伤害事故挂牌督办的通知》（同安函〔2025〕1号），对该起事故进行挂牌督办。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，云冈区人民政府组织成立了由区委常委、区政府常务副区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、口泉乡政府等单位相关人员组成大同市云冈区晋昶森型煤加工厂“1·10”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请区纪委监委派员全程监督。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式方法，查明了事故发生的经过、人员伤亡情况、事故的原因和性质，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任单位、责任人员的处理以及隐患整改与防范措施的建议。

经调查认定，大同市云冈区晋昶森型煤加工厂“1·10”事故是一起因重型半挂牵引车和重型厢式半挂车司机（兼卸煤）违章卸煤造成的一般生产安全责任事故，

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

大同市云冈区晋昶森型煤加工厂位于大同市云冈区口泉乡榆林村，成立于2017年9月11日。企业类型为个人独资企业，法定代表人为李某，统一社会信用代码为91140211MA0H******。经营范围有煤炭洗选加工销售，道路普通货物运输，装卸搬运服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2022年6月，大同市云冈区晋昶森型煤加工厂法人李某与自然人仝某某签订了场地租赁合同，将厂区场地租赁给仝某某用于煤炭或煤矸的储存经营。

（二）事故发生经过

2025年1月10日16时30分左右，冯某某驾驶晋BF48**重型半挂牵引车和晋BAY**重型厢式半挂车进入大同市云冈区晋昶森型煤加工厂厂区内，在门口磅房登记后行驶至北煤棚和设备间中间的卸煤区。16时47分左右，冯某某将车辆停稳后，解开半挂车车厢上苫布，未打开半挂车车厢左侧侧门，直接升起液压支柱进行卸煤。当液压支柱升起后，半挂车车厢整体已开始向卸煤方向倾斜，此时冯某某发现还未打开半挂车车厢左侧侧门，急中出错，直接到车厢左侧第一扇侧门处想着打开车厢侧门进行卸煤，此时车厢第一扇侧门突然打开，大量煤矸下落将冯某某掩埋，导致冯某某窒息死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1月10日16时47分左右事故发生，18时25分左右仝某某在接到毕某某电话，确认冯某某抢救无效死亡。18时28分仝某某拨打了110报警电话上报事故情况，20时10分区应急管理局接到口泉乡上报情况第一时间赶赴现场，同时向市安委办、区委办、区政府办、区安委办上报事故情况。

（二）医疗救治和善后情况

18时01分，冯某某被送到国药同煤总医院急诊室并进行抢救。约20分后，抢救医生宣布冯某某抢救无效死亡。事后，仝某某积极主动安抚家属情绪并与家属沟通协商，未造成社会不良影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者冯某某安全意识极差，在进行车辆卸煤时违反卸煤流程错误作业，在未打开半挂车车厢左侧侧门情况下直接升起液压支柱进行侧翻卸煤，在半挂车车厢整体向左侧倾斜时，急中出错，直接到车厢左侧第一扇侧门处想着打开车厢侧门进行卸煤，引发车厢第一扇侧门突然打开，大量煤矸下落将其掩埋，导致其窒息死亡是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1．大同市云冈区晋昶森型煤加工厂法人李某对出租场所只租不管，未对承租方的安全生产工作进行统一协调、管理，安全检查，是此次事故发生的间接原因。

2．仝某某作为承租方，对雇用人员安全教育培训不到位，作业人员安全意识差；未及时发现生产安全事故隐患，现场安全管理不到位，是此次事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）大同市云冈区晋昶森型煤加工厂

大同市云冈区晋昶森型煤加工厂未对司机进行安全培训，员工的自保护保联保能力和意识不足，从业人员岗位安全操作能力和风险辨识能力有待提高。现场安全管理不到位，司机在卸煤过程中，未安排专人全程引导，未保证安全卸货。

（二）云冈区口泉乡榆林村

大同市云冈区榆林村委员会履行安全生产监督管理属地职责不到位，安全生产监管力量有待提高，督促企业开展安全生产隐患排查整治及培训工作不力，安全知识宣传教育力度不足。

（三）云冈区口泉乡人民政府

云冈区口泉乡指导涉煤企业建立健全安全管理制度不到位，未能督促企业强化安全隐患排查和治理，加强现场安全管理。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故单位相关责任人的处理建议

1．冯某某：男，19**年7月出生，群众，司机兼卸煤，受雇于仝某某在大同市云冈区晋昶森型煤加工厂开展装卸运输工作，严重违章作业，导致自己在卸煤矸过程中被掩埋窒息死亡，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其责任。

2．仝某某：男，19**年4月出生，群众，自由职业者，对雇用人员安全生产培训教育不到位，对现场安全管理不到位，安全生产管理履职不到位，对事故发生负主要领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项之规定，建议云冈区应急管理局对某某权处2024年度年收入40％的罚款，其年收入为50000元，建议由云冈区应急管理局对仝某某处罚，即50000*40％＝20000元。事故上报过程中存在迟报，违反了《安全生产法》第八十三条第二款，依据《安全生产法》第一百一十条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项之规定，建议云冈区应急管理局对仝某某处2024年度年收入60％的罚款，其年收入为50000元，建议由云冈区应急管理局对仝某某处罚，即50000*60％＝30000元。上述两项违法行为累计处罚共50000元。

3．李某：男，19**年3月出生，群众，大同市云冈区晋昶森型煤加工厂法人，对出租场所只租不管，未对承租方的安全生产工作进行统一协调、管理，安全检查，安全生产管理履职不到位，对事故发生负主要领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项之规定，建议云冈区应急管理局对李某处2024年度年收入40％的罚款，即48000*40％＝19200元。

（二）对事故责任单位的处理建议

大同市云冈区晋昶森型煤加工厂1月10日发生一起一般生产安全责任事故。违反了《安全生产法》第四条，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议云冈区应急管理局对大同市云冈区晋昶森型煤加工厂处50万元人民币的行政罚款。

（三）属地党委政府

口泉乡党委政府向云冈区党委政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

1、大同市云冈区晋昶森型煤加工厂要加强对从业人员的安全教育和培训，要对本公司所有岗位存在的安全风险进行全面辨识，并制定可靠的安全管控措施。要深刻汲取事故教训，认真开展安全风险的排查和治理，坚决杜绝生产安全事故的发生。

2、大同市云冈区晋昶森型煤加工厂应落实企业安全生产责任，建立健全安全管理制度。加强对员工的安全管理和教育培训，切实增强员工的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作能力，全面辨识安全风险，并制定切实可行的管控措施，提升从业人员的突发事件应急处置能力。加强现场安全管理，强化安全隐患排查和治理，特别加强对司机的现场安全管理，举一反三，严防类似事故再次发生。

3、大同市云冈区榆林村委员会要认真学习落实《安全生产法》，明确安全生产监督管理属地职责，加强安全生产监管力量，宣传贯彻执行国家生产法律、法规和方针、政策，组织开展安全生产隐患排查整治工作，对检查中发现的违法、违规行为要及时制止。并以此次事故为警示，进一步加大安全知识宣传教育力度，开展安全知识宣传教育，全力营造“人人讲安全、个个会应急—畅通生命通道”的良好氛围，全面提高企业管理人员、从业人员以及居民的安全生产意识。

4、建议口泉乡人民政府开展一次针对涉煤企业的专项检查活动。指导涉煤企业建立健全安全管理制度，强化安全隐患排查和治理，加强现场安全管理，杜绝类似事故再次发生。