大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂“6·30”一般高空坠落事故调查报告

2024年6月30日8时20分许，大同市云冈区落里湾村汇源洗煤厂厂区内，发生一起高空坠落事故，造成1名现场作业人员死亡。直接经济损失112．053万元。

事故发生后，区委区政府领导高度重视，及时作出指示，就事故救援，事故调查，事故性质认定，善后工作提出具体要求。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，《大同市安全生产委员会关于对云冈区“6·30”高处坠落事故挂牌督办的通知》7月8日云冈区人民政府成立了大同市云冈区汇源洗煤厂“6·30”事故调查组（以下简称事故调查组），由区委常委、区政府常务副区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、口泉乡政府等相关人员组成，同时邀请纪委监委全程监督。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展调查，对事故现场进行认真的勘查，调查询问相关方面当事人，查明了事故发生的经过、人员伤亡情况、事故的原因和性质，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任单位、责任人员的处理以及隐患整改与防范措施的建议。

经调查认定，大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂“6·30”一般高空坠落事故是因个人违规操作，盲目作业造成一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位和工程概况

大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂位于大同市云冈区口泉乡落里湾村，成立于2005年5月26日。公司法定代表人为赵某。经营范围：煤炭洗选。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂是一家从事煤炭洗选的的企业，目前该厂处于停产状态，现有留守人员3人，厂长1人、财务1人、门卫1人。

工程概况：2024年1月2日，大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂与胡某（个人）签订煤棚重建工程施工合同，合同金额450000元；2024年1月开始施工。2024年6月18日，胡某和赵某签订劳务合同，甲乙双方协定，劳务费33000元。甲方胡某负责材料、食宿，乙方赵某负责安装彩钢板工具、人员。

（二）事故发生经过

2024年6月30日5时40分，胡某、王某、李某（死者）、李某二、周某进入施工现场，胡某安排王某、李某（死者）、李某二、周某施工作业事项，随后王某、李某（死者）、李某二，三人先行爬上煤棚顶子，周某和胡某去接电，周某接电后也上到煤棚顶子，胡某返回煤厂宿舍取料单。

7时20分，周某爬上煤棚顶部后，王某招呼李某（死者）、李某二开始干活，王某，李某二、周某三人负责安装彩钢板工作，李某（死者）负责在煤棚上面递送彩钢板。

7时30分至8时，赵某进入施工工地，见到煤棚顶子上面有王某、李某（死者）、李某二、周某在干活，赵某开始在煤棚下方地面干杂活。

8时10分，在煤棚下方干杂活的赵某，突然听到“砰”的一声，距离赵某一米左右位置掉落一人，面部朝上，脸部有血液流出，至此事故发生。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1．事故造成的人员伤亡情况

李某，男，汉族，37岁，山西朔州人，自由职业者，死亡。

2．事故造成的直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失为112．053万元，包括：1．现场抢救费用：医疗救治530元。2．善后处理费用：死者家属安抚费用112万元（包含丧葬费）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）信息报送及响应情况

6月30日8时20分赵某拨打了120急救电话，11时48分拨打了110报警电话，13时30分，企业上报事故，14时左右向市安委办、区委办、区政府办、区安委办上报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

接到事故报告后，区有关部门根据事故特点采取了有针对性的现场处置措施，应急处置积极有序，没有次生灾害和不良社会舆情。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李某（死者）安全意识淡薄，在大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂煤棚修缮重建工程时，未按规定佩戴安全带、安全帽，未采取安全防护措施，冒险上到煤棚顶部进行递送彩钢板作业，从两块彩钢板的接头处踩翻彩钢板，导致其从10米以上高空中坠落地面，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂安全管理机构不健全，人员配备不足，在企业停产停业进行煤棚修缮重建期间未指定专人负责施工现场管理，未编制施工安全管理制度、现场施工方案及施工项目安全事故应急预案，安全管理体系不完整，安全责任不明确，对从业人员安全生产教育培训不到位，未对现场施工作业人员进行专门的安全教育培训。

2．胡某作为工程总承包方，在施工中未制定应急预案，没有现场管理制度、未采取有效防护措施，未设置安全警示标志，且未审验、检查施工工人的高空作业证，安全意识淡薄，未能及时排查施工存在的安全隐患。

3．赵某，安全意识淡薄，作为劳务合同承包方在组织、雇佣工人作业时，未按规定对工人进行安全培训，未及时发现并纠正工人未佩戴安全帽、安全带的违章作业行为。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故单位相关责任人的处理

1．李某：男，1997年9月出生，群众，自由职业者，受雇于赵某在大同市南郊区落里湾村洗煤厂安装彩钢板，违规冒险作业，未按要求佩戴安全带、安全帽对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2．谢某：男，1964年4月出生，群众，大同市南郊区落里湾村汇源洗煤主要负责人，负责厂子日常生产、经营、管理。对承包方资质审核不严，施工期间对施工现场存在的安全隐患，没有采取有效措施，导致事故发生，作为工程发包方应负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，处以上一年年收入百分之四十罚款，谢树上一年度总收入97425元，应处罚38970元；事故发生后未在规定时间内上报，涉嫌迟报，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一款规定，处以上一年年收入百分之六十罚款，谢树上一年度总收入97425元，应处罚58455元。建议由云冈区应急局对谢某处罚97425元。

3．胡某：男，1977年1月出生，群众，自由职业者，大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂煤棚重建工程承包方，对安全生产责任制落实不到位，安全生产管理混乱，导致事故发生，致一人死亡，作为工程承包方应负主要责任。因无法确定其上一年年收入，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第二项，第二十条第一项规定。建议云冈区应急局对胡某处罚41327*3*20％＝24796．2元。

4．赵某：男，1966年3月出生，群众，自由职业者，大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂煤棚重建工程劳务承包方，在施工现场安全生产工作管理不到位，未制定高空作业针对性安全措施，防护措施缺失，导致事故发生，致人死亡，应负重要责任。因无法确定其上一年年收入，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第二项，第二十条第一项规定。建议云冈区应急局对赵某处罚41327*3*20％＝24796．2元。

（二）对责任单位的处理建议

大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂，企业主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，现场未配备专职或兼职安全生产管理人员，未对施工人员进行安全教育培训，对施工人员没有做好事先安全交底，导致发生一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款的规定，建议由云冈区应急局对大同市南郊区落里湾村汇源洗煤厂处以50万元人民币的行政处罚。

五、事故整改措施及防范措施

深刻吸取“6·30”高空坠落事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，严格按照规定要求完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，进一步落实全员安全生产责任制，强化从业人员安全生产教育培训，强化事故隐患排查治理和安全风险分级管控，严格制定作业方案和事故应急措施，从本质上提升企业安全生产水平，严防各类事故发生。