黑山县小东镇前欢村“3·31”一般物体打击事故调查报告

2026年3月31日10时34分,李某施工队在小东镇前欢村羊队吴某某流转的设施农用地上建设牛场期间发生一起一般物体打击事故,致使1人死亡,直接经济损失约120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),按照县政府授权,县应急管理局组织县总工会、县公安局、县住建局、县农业农村局等单位人员组成事故调查组,邀请县纪委监委介入,对该起事故进行调查处理。事故调查组通过查看资料、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及应急处置等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

经调查认定,该起事故是一起因现场施工人员安全意识淡薄、未佩戴安全帽进入危险区域作业、直立房梁铁架未设置有效支撑,施工单位安全生产责任落实不到位,安全资金投入不足而导致的一起生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

(一)发包人与承包人基本情况

1.吴某某,牛场建设项目发包人,小东镇前欢村羊队牛场建设经营个人投资人。

2.李某施工队,该施工队负责人为李某,该施工队未在工商部门登记注册,属个人经营的投资人。

(二)项目概况

2025年12月10日,吴某某与李某签订了牛场建设工程施工合同书。工程地点:小东镇前欢村羊队甲方持有流转的设施农用地50亩。工程内容:建设8栋牛舍,每栋牛舍养牛360头。工程造价:450万元(肆佰伍拾万元整),实际计算工程造价为432万元(肆佰叁拾贰万元整)。

二、举报案件基本情况

2026年4月2日10时30分许,黑山县应急管理局接到群众举报电话,反映2026年3月31日,在小东镇域内一个牛场建设施工过程中,发生一起死亡一人生产安全事故。黑山县应急管理局初步了解情况后,立即向黑山县人民政府和锦州市应急管理局进行了报告,同时成立了核查小组,并邀请锦州市国资委派员参与调查。在核查期间,4月3日,黑山县应急管理局接到锦州市应急管理局《安全生产举报投诉事项交办单》锦应急交【2026】01号文也涉及此次事件,两件举报案件合案处理。

经查,认定该起事件是一起一般生产安全事故,县应急局按照事故上报流程进行了上报。事故发生后,李某施工队向公安机关和“120”报告了事故情况,而未向属地政府和应急管理部门报告,属于事故报告不规范,并无主观故意不向相关部门报告事故情节,因此不属于瞒报事故。

三、现场勘查情况

事故发生在房梁铁架喷漆场地,工人鲁某某是第一天在工地工作。鲁某某在竖立的铁架和喷完漆放倒的铁架中间,竖立的两个铁架向南倾倒,将工人鲁某某砸在下面。死者鲁某某脸朝上,头朝北,腿朝南,额头上有伤口,面部被砸塌陷,身上没有外伤。

事发现场单个房梁铁架长约22米,高约2.4米,重量约350千克。

图1 事故铁架倾倒图

四、事故经过及救治情况

(一)事故发生经过

李某施工队于2025年12月10日组织工人入场,开始牛场建设作业的前期工作,后因冬季天气原因停止施工。

2026年3月上旬开始复工。

2026年3月31日早上6时30分左右,李某施工队进入施工场地开始施工作业。工人鲁某某和王某某负责牛棚房梁铁架喷漆工作。

上午10时34分许,工人鲁某某在竖立的铁架和喷完一面漆放倒的铁架中间,被身后倾倒的铁架砸中,面额部受砸击塌陷,工人王某某在西侧被倾倒的铁架砸中右小腿部位。

(二)现场救治和后续处理情况

事发后,附近两名工人立即用对讲机通知负责人李某,并用钢管作为撬棍将西侧的王某某救出。李某第一时间赶赴现场组织工人抬起铁架组织救援,并拨打“110”报警电话和“120”急救电话。11时10分许,小东镇派出所人员到达现场,11时40分许,黑山县第一人民医院“120”急救人员到达现场,经现场心电图诊断,确认鲁某某已死亡。王某某自行就医。

牛场建设方和施工方同死者家属达成赔偿协议,死者已于4月18日火化。

(三)事故死亡人员情况

鲁某某,男,57岁,户籍地址:黑山县绕阳河镇。

(四)相关鉴定(诊断)情况

1.黑山县第一人民医院急诊中心,2026年3月31日的急诊接患登记表显示:医护人员到达事故现场后,确认鲁某某已经死亡。

2.黑山县中医院急诊医师诊断伤者为软组织挫伤。

3.公安机关排除治安、刑事案件。

五、事故原因

(一)事故的直接原因

工人鲁某某安全意识淡薄、未佩戴安全帽进入危险区域作业、竖立房梁铁架未设置有效支撑是本起事故发生的直接原因。

(二)事故发生的间接原因及存在的问题

1.李某施工队作为现场施工单位未严格依法履行安全生产主体责任,没有施工资质,未投入具备的安全生产条件所必需的资金,未配备符合要求的劳动防护用品,未能及时发现并制止从业人员冒险作业行为,未对从业人员开展安全操作规程教育培训,对事故发生负有责任。

2.吴某某未对施工队资质进行核实,对牛场建设项目以包代管,未对承包方的现场施工安全统一协调、管理,对事故发生负有责任。

六、责任认定及处理建议

(一)免予追究责任人员

鲁某某作为施工现场施工人员,安全意识不强,自我保护意识差,对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡,故免予责任追究。

(二)对事故有关人员和单位的处理建议

1.李某,施工队负责人。作为现场安全生产第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,未保证安全生产资金的投入使用,未给从业人员配备符合要求的劳动防护用品,未能及时发现并制止从业人员冒险作业行为,未对从业人员开展安全操作规程教育培训,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。]。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款 有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。],建议由黑山县应急管理局对其依法依规进行处理。牛场施工项目发生事故后,李某及时拨打“110”报警电话,作为自然人,已经对事故进行了上报,不能认定为瞒报事故。

2.吴某某,牛场建设项目发包人,未对施工队资质进行核实,对牛场建设项目以包代管,未对承包方的现场施工安全统一协调、管理,对事故发生负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。]、第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。]。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的,责令限期改正,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的,单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的,与承包方、承租方承担连带赔偿责任。]、第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。],建议由黑山县应急管理局对其依法依规进行处理。

(三)其他处理建议

黑山县小东镇人民政府,未认真排查辖区内牛场施工项目中普遍存在的安全隐患问题,主动站位不足,事故发生后,未及时了解情况,善后工作处理不及时,对事故发生负有责任。建议小东镇人民政府向锦州国资委作出书面检查,并由锦州市国资委按规定对小东镇相关责任人进行处理。

七、防范和整改措施

1.李某施工队,要建立并落实全员安全生产责任制,保证安全生产费用的投入,为全员配备合格的防护用品,开展全员安全教育培训和事故警示教育,全面排查并闭环整改现场隐患,强化高风险作业管理。整改期间不得承揽新工程。

2.吴某某解除与李某施工队的相关合同协议,将剩余建设工程转包给有资质的施工单位。按照相关规定牛棚建设工程需要向属地政府进行报备等相关手续。要落实发包方对承包单位的统一协调、管理职责,定期检查,及时督促整改,确保安全生产条件到位。

3.小东镇人民政府要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作指示批示精神,落实黑山县地方党政领导干部安全生产责任制。按照国家、省、市、县关于安全生产工作部署要求,建立辖区内所有养殖项目施工建设台账,按照安全生产网格化监管要求,帮助养殖户进行隐患排查。督促养殖户落实主体责任,建立健全各项规章制度及各工种操作规程,加强从业人员岗前、岗中培训教育及安全生产资金投入的监督检查。

黑山县小东镇前欢村“3·31”

一般物体打击事故调查组

二〇二六年五月十四日

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