辽宁瑞祥电力工程有限公司“11.1”一般铁塔坍塌事故调查报告

2024年11月1日10时10分许,在黑山县半拉门镇半西村输电线改扩建工程施工作业过程中,辽宁瑞祥电力工程有限公司发生一起铁塔坍塌事故,造成2人死亡,1人受伤,直接经济损失约450万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令),按照县政府授权,县应急管理局组织县公安局、县总工会组成事故调查组,邀请县纪委监委介入,对该起事故进行调查处理。事故调查组通过现场影像资料、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及应急处置等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

经调查认定,辽宁瑞祥电力工程有限公司“11.1”一般铁塔坍塌事故是一起因施工班组工人安全意识淡薄,违规操作,作业前未仔细检查事故铁塔构件完整性、未对事故铁塔设置临时拉线,引起铁塔结构失稳,致使铁塔折倒,施工单位安全管理不严,安全生产责任落实不到位,而引发的一起一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位的概况

辽宁瑞祥电力工程有限公司,成立于2019年7月10日,注册地位于辽宁省营口市鲅鱼圈区18-北方国际钢铁服务中心,统一社会信用代码:91210804MA0YT0E9**,法定代表人为王喜贺。经营范围:电力工程施工、输变电工程施工、建筑工程施工、市政公用工程施工、防水防腐保温工程施工、钢结构工程施工、机电安装工程施工、风电设备安装、风机运维检修、定检、定维等。建筑业企业资质:电力工程施工总承包贰级。

2024年3月,辽宁瑞祥电力工程有限公司同中国能源建设集团东北电力第三工程有限公司签订专业分包合同,承接锦州黑山半拉门镇输电线路改扩建工程专业分包工程,工期以现场实际开、完工日期为准。

二、现场勘查情况

事故发生在黑山县半拉门镇半西村高压线架设施工作业过程中,死者王某于11月1日上午10时10分左右在1号塔(事故塔)松导线过程中随1号塔一起跌落,被1号塔砸到,后经医护人员确认死亡。死者刘某某于11月1日上午10时10分左右在1号塔(事故塔)下作业,被折倒1号塔砸到,后经医护人员确认死亡。伤者王某某于11月1日上午10时10分左右在1号塔(事故塔)下开牵引车工作时,被折倒的1号塔砸到,腿部骨折,无生命危险。发生事故时,事故现场包括王某、刘某某、王某某、李某某四人在事故现场,吕某在1号塔施工道边看护。

图1(高压线架设紧线过程中1号塔(事故塔)折倒全图)

图2(高压线架设紧线过程中1号塔(事故塔)部分构件缺失图)

三、事故经过及救治情况

(一)事故发生经过

2024年11月1日,辽宁瑞祥电力工程有限公司在黑山县半拉门镇高压线架设施工作业过程中,发生一起铁塔坍塌事故,造成2人死亡,1人受伤。

11月1日早上8点时许,张国栋班组开完早会后,到达施工现场开始整理9号塔到1号塔之间的线缆。9时30许,负责施工的班组发现1号塔(事故塔)有轻微倾斜,通过对讲机安排王某上塔松导线。10时许,王某佩戴安全帽、安全带和防坠器登上1号塔进行松导线作业,王某某在牵引机座位上待命,刘某某和李某某在塔下牵引车后方整理导线,吕某在路边看护。倾斜的铁塔突然向北侧折倒,当时在铁塔上进行松导线作业的王某随铁塔一起跌落并被铁塔砸到,铁塔下的刘某某、王某某也被铁塔砸到。

(二)救治情况

10时10分许,在1号塔(事故塔)发生折倒事故后,现场人员立即拨打“120”急救电话,同时通知班组长。班组长于10点20分左右到达1号塔(事故塔)位置,也拨打了“120”急救电话,并组织现场救援。王某、刘某某经“120”医护人员确认死亡,王某某被救出后紧急送医。

(三)事故死亡人员情况

王某,男,31岁,户籍地址:辽宁省建昌县,系辽宁瑞祥电力工程有限公司架线工。

刘某某,51岁,户籍地址:阜新蒙古族自治县,系辽宁瑞祥电力工程有限公司普工。

(四)受伤人员情况

王某某,45岁,户籍地址:辽宁省阜新蒙古族自治县,系辽宁瑞祥电力工程有限公司牵引机驾驶员。

(五)相关鉴定情况

1.黑山县中医院“120”急救中心,于2024年11月1日的急救记录显示:医护人员到达事故现场后,经现场检查确认王某、刘某某死亡,王某某受伤被紧急送医。

2.公安局机关排除治安案件。

四、事故原因

(一)事故的直接原因

现场施工单位人员安全意识淡薄,违规操作,作业前未仔细检查构件完整性、未在事故铁塔设置临时拉线,致使铁塔结构失稳折倒,是本起事故发生的直接原因。

(二)事故发生的间接原因及存在的问题

辽宁瑞祥电力工程有限公司,现场施工单位未严格依法履行安全生产主体责任,项目部组织施工不力,安全管理缺失;项目部虽成立专门的安全管理机构并配备2名专职安全管理人员,但未健全安全生产事故隐患排查治理制度,对作业人员进行高空作业、安全规章制度和安全操作规程的教育培训不足,相关安全教育培训考核记录少;在1号塔架线作业过程中,该公司项目部未严格按照施工方案进行作业,在发现现场1号塔存在倾斜的情况下,未及时向监理单位、建设单位汇报,盲目作业;现场作业前勘察不细致,未能发现1号塔结构缺失,及时排除事故隐患。对事故发生负有主要责任。

五、责任认定及处理建议

(一)免于追究责任人员

王某、刘某某、王某某作为施工现场工作班成员,安全意识不强,自我保护意识差,违规作业,对事故发生负有责任。考虑到王某某重伤,其余二人已死亡,不予追究责任。

(二)对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.王喜贺,辽宁瑞祥电力工程有限公司法人、主要负责人。作为公司安全生产第一责任人,未有效落实《安全生产法》赋予的职责,督促、检查本单位安全管理人员落实安全生产工作职责不到位,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,对事故的发生负有责任。建议由黑山县应急管理局,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,对其法定代表人王喜贺处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.范红英,辽宁瑞祥电力工程有限公司锦州黑山半拉门镇输电线路改扩建工程项目部项目经理,该项目安全生产主要负责人,对该项目安全生产工作有管理职责,因未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定,对事故发生负有责任,建议由黑山县应急管理局,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定,对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.吕程,辽宁瑞祥电力工程有限公司锦州黑山半拉门镇输电线路改扩建工程项目部现场负责人,负责现场的安全生产管理,对该项目施工现场的安全生产工作有直接管理职责,因未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定,对事故发生负有责任,建议由黑山县应急管理局,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

(三)对事故有关责任单位的行政处罚建议

辽宁瑞祥电力工程有限公司,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故发生负有责任,建议由黑山县应急管理局,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定,对该公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

(四)其他处理建议

1.郑志,辽宁瑞祥电力工程有限公司锦州黑山半拉门镇输电线路改扩建工程项目部现场施工管理人员,负责现场的施工管理。对1号塔施工现场中铁塔塔材是否牢固、构件是否安装齐全、是否按照技术指标设置斜拉线监督执行不够,建议由辽宁瑞祥电力工程有限公司按照公司规定进行处理。

2.张国栋,辽宁瑞祥电力工程有限公司锦州黑山半拉门镇输电线路改扩建工程项目部工程施工班组长,负责工程班组的管理。对1号塔施工现场中铁塔塔材是否牢固、构件是否安装齐全检查不到位,对是否按照技术指标设置斜拉线执行不够,建议由辽宁瑞祥电力工程有限公司按照公司规定进行处理。

3.黑山县发展和改革局作为行业主管和项目审批部门,未按照黑山县安委会“四位一体”安全风险管控机制和“县安委会成员单位及县直有关部门安全生产工作任务分工”的规定,履行电力建设行业主管部门工作职责,安全督导检查存在盲区和死角,对事故发生负有责任。建议县纪委监委对黑山县发展和改革局相关人员谈话提醒。

六、防范和整改措施

(一)辽宁瑞祥电力工程有限公司要强化落实安全生产主体责任,要深刻分析事故原因,全面查找薄弱环节,进一步建立健全企业安全生产管理体系,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,强化现场安全管理。

(二)辽宁瑞祥电力工程有限公司各项目部要认真吸取事故教训,主要负责人和项目管理人员要严格落实各项规章制度和各工种安全操作规程,并对各项操作规程执行情况做全面检查和督促,强化对施工队伍的安全监管,杜绝盲目施工、违规施工。

(三)辽宁瑞祥电力工程有限公司要加强对施工人员的安全教育培训,特别要做好新入职人员的三级安全教育和施工安全交底工作,各种作业人员均要做到持证上岗,提高施工人员的安全意识,强化安全素质和事故防范能力。

(四)黑山县发展和改革局要坚持“三管三必须”的原则,牢固树立 “党政同责”、“一岗双责”的安全职责,建议成立检查组深入到监管行业企业进行安全检查和督查,确保安全工作落到实处,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线,严格落实项目工程施工企业安全生产主体责任,督促企业严格执行国家有关法律法规、技术规范、落实施工安全措施,认真排查治理施工中存在的问题和隐患,确保安全生产监管指令落实到位,坚决打击和治理违章指挥、违规作业行为,积极防范各类事故的发生。

辽宁瑞祥电力工程有限公司“11.1” 一般铁塔坍塌事故事故调查组

二0二五年三月十三日

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