2024年7月31日，锦州市某工程有限公司在进行塔吊施工作业过程中发生一起因塔吊折断造成的起重伤害事故，事故造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），经北镇市人民政府授权，市应急管理局组织市公安局、市住建局、市总工会、北镇街道办事处等相关人员组成事故调查组,同时邀请市人民检察院和市纪委监委派人参加，对该起事故进行调查处理。事故调查组通过调取现场勘查记录、当事人笔录等方式进行了综合分析,查清了事故发生的经过、原因、暴露的主要问题、人员伤亡及应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）工程概况

工程名称：北镇市某小区建设项目

工程立项批准文号：锦北发改备（2023）113号

工程内容：建筑面积43631.37㎡结构形式；框架剪力墙结构。

工程造价：86647224.94元（人民币捌仟陆佰陆拾肆万柒仟贰佰贰拾肆元玖角肆分）

（二）建设单位

企业名称：锦州某房地产开发有限公司

法定代表人：于某

经营范围：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

注册资本：人民币捌佰万元整

类 型：有限责任公司

（三）施工单位

承包单位：锦州某工程有限公司

法定代表人：赵某某

经营范围：钢结构工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑施工总承包贰级；安装工程；金属门窗安装工程；室内外建筑装饰装修工程；建筑幕墙工程；地基与基础工程专业承包叁级；其他道路、隧道和桥梁工程建筑；市政公用工程施工总承包叁级；机电工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；提供建筑塔吊设备施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可经营开展经营活动）

注册资本：人民币肆仟伍佰万元整

类 型：有限责任公司

（四）合同关系

2023年6月5日，锦州某房地产开发有限公司与锦州某工程有限公司签订《建设工程施工合同》，将北镇市某小区建筑面积43631.37㎡结构形式；框架剪力墙结构工程发包给锦州某工程有限公司。2024年5月份，锦州某工程有限公司雇用高某某（死者）作为事故塔吊驾驶员参与建设施工作业（塔吊型号为QTZ80，品牌中联重科，2018年出厂，设备编号1012TC01803873）。

二、事故发生经过和事故死亡人员情况

（一）事故经过

2024年7月31日，高某某（死者）如常进行建设施工材料吊运工作。13：08分许，高某某正在操作塔吊于距离塔身约50米处吊运沙子，由于在吊运沙子的方盘起升时违反了操作规程，在指挥信号不明、起重物重量不明的情况下，误将吊运沙子的方盘卡死在16号楼二楼阳台处，且在信号工下达停车指令后仍继续违规作业，致使塔吊钢丝绳断裂、方盘坠落，塔吊经大幅度摇摆后失去平衡，进而导致塔吊标准节第九节至第十节撕裂，塔吊由南向北折断，高某某（死者）与塔吊驾驶室、部分结构一并坠落至7号楼一层车库顶部。

（二）事故死亡人员情况

高某某，男，身份证号：2107*********，住辽宁省北镇市廖屯镇。建筑施工特种作业操作资格证书编号：辽J05202400****（有效期：2024年5月6日至2026年5月5日）。

三、事故应急救援与善后处理

事故发生后，某工程有限公司立即启动事故应急预案并拨打120和119电话，市住建局、北镇街道办事处有关领导立即赶赴现场了解情况并组织现场施救。14时50分许，塔吊司机高某某（死者）被解救出驾驶室，经现场抢救无效后死亡。13时25分，北镇市应急管理局办公室接到北镇市公安局电话，告知本地发生事故。经初步了解事故信息后，北镇市应急管理局先后于13时54分和14时19分致电市应急指挥中心和市应急管理局值班电话2190000，对事故情况进行口头报送。在进一步核实校准事故信息后，于15时36分形成《生产安全事故报告〔2024〕第1期》并呈报至市应急管理局。

2024年8月3日，某房地产开发有限公司与高某某（死者）家属经协商后签订赔偿协议，由某房地产开发有限公司一次性向高某某家属赔付人民币壹佰贰拾伍万元整（小写：1250000.00元），高某某家属自愿放弃诉讼权利。

四、事故原因、暴露问题及性质认定

（一）事故直接原因

塔吊在吊装过程中，塔吊司机没有听从信号工的指挥、起吊不明重量的重物（经现场勘查，起重臂50m处额定起重量为1.19吨，实际料斗和料斗内的沙子总重为1.488吨。由于塔吊已经折断并严重损坏，发生事故前塔吊力矩限制器是否有效无法考证。如果在塔吊力矩限制器正常使用情况下，在起吊物重量超载10%时，塔吊报警装置应该报警并停止起升作业，此次起吊的重物已达到超载25%，塔吊却未停止起升作业），在剐蹭16号楼二楼阳台下沿后没有及时停车的违章作业行为导致塔吊标准节第九节至第十节撕裂，塔吊由南向北折断，高某某（驾驶员）与塔吊驾驶室、部分结构一并坠落至7号楼一层车库顶部致高某某（驾驶员）死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）事故暴露的问题

1、锦州某工程有限公司的问题

该公司对建设项目安全管理不到位。作为工程承建单位，对现场安全管理存在缺失【1]，安全生产管理机构以及安全生产管理人员

【1]《建筑法》第四十四条：建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

【2]《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

【3]《安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

【4]《建筑工地塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JCJ196-2010）第4.0.4条规定：塔式起重机回转、变幅、行走、起吊动作前应示意警示。起吊时应统一指挥明确指挥信号；当指挥信号不清楚时，不得起吊。

【5]《建筑工地塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JCJ196-2010）第4.0.10条规定：塔式起重机不得起吊重量越过额定载荷的吊物，且不得起吊重量不明的吊物。

履行安全生产职责不到位【2]，对员工教育管理不到位【3]，导致塔吊司机在指挥信号不明【4]、起重物重量不明【5]的情况下违规进行起升作业时，致使该起事故发生。2、锦州某工程监理咨询有限公司的问题

该公司未能严格按照法律、法规实施监理，日常安全检查、监督、监理不到位，履行项目监理职责不认真，对施工作业安全监管不力【6]。

3、北镇市住建局的问题

作为行业主管部门，安全检查质效不高，在监管责任上有缺失。自某小区建设工程动工以来，北镇市住建局虽然对该项目进行了多次检查，但是检查和指导的作用发挥不明显，致使该企业个别问题隐患未得到及时发现和妥善整改，在履行行业监管责任上落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起由于现场管理不到位、施工程序不规范、员工安全意识淡薄而导致的一起一般生产安全事故。

［6］《建设工程安全生产管理条例》第十四条：“……工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”。

五、处理意见

1.锦州某工程有限公司

该公司对建设项目安全管理不到位。作为工程承建单位，对现场安全管理存在缺失，安全管理人员履行安全生产职责不到位，对员工教育管理不到位，违反了《建筑法》第四十四条，《安全生产法》第二十六条、第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条之规定［7］，建议由市应急管理局对该公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.赵某某。锦州某工程有限公司法定代表人，作为本单位安全生产第一责任人，因未严格履行安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第二十一条［8］之规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条［9］之规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入40%罚款的行政处罚。

［7］《安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

［8］《安全生产法》第二十一条第一款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：“（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。

［9］《安全生产法》第九十五条第一款： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”。

3.李某。锦州某工程有限公司项目经理，负责该项目全面工作，因未严格履行安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第二十五条［10］之规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条［11］之规定，建议由市应急管理局给予其一万元以上三万元以下的罚款，并处上一年年收入20％以上50％以下的行政处罚。

4.何某某。作为北镇市某小区项目总监理工程师，未严格按照国家法律法规的要求实施监理，对施工现场安全监管不力，未及时发现并制止违法违规操作行为，履行监理职责不到位，违反了《建设工程质量管理条例》第十四条［12］之规定，对该起事故负有责任，建议由锦州建兴工程监理咨询有限公司对其给予处理。

［10］《安全生产法》第二十五条第一款： 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：“（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”。

［11］《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

［12］《建设工程质量管理条例》第十四条：工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

六、事故防范和整改措施

1.锦州某工程有限公司。要进一步加强对施工项目的规范化管理，不断完善各类操作规程，严格安全教育培训和安全技术交底，切实强化施工全过程管控，建立全方位的安全生产管控机制、安全生产责任制和安全生产规章制度，定期开展施工现场安全检查，认真开展作业场所和岗位危险因素分析，竭力做到风险管控与隐患排查治理工作常态化、规范化、制度化。

2.锦州某工程监理咨询有限公司。要进一步强化落实安全生产监理责任，严格履行监理职责，认真落实建设工程相关的各类安全法规、规程和规范，加大对施工现场的巡视检查，督促施工单位加强安全生产管理，对存在事故隐患、情况严重、又拒不整改、屡改屡犯的施工单位，要改变被动监理工作方式，依法向建设单位和建设行政主管部门报告，采取停工整顿等措施，及时消除事故隐患。

3.北镇市住建局。要深刻吸取此次事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”法定要求，切实把安全生产工作作为业务管理的重要内容。要加强监管执法规范化建设，增加检查频次，对辖区内所有在建工程开展安全专项检查，重点检查施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员和施工特种作业人员持证上岗，在位履职等情况；检查工程项目建设、施工、监理等各方主体组织管理、安全教育培训、安全技术交底、隐患排查治理、现场安全管理情况。通过严厉打击非法违法行为，坚决堵塞监管漏洞，遏制事故发生。