大连星飞涂装工程有限公司“6·9”起重吊物坠落一般事故调查报告

 

 

 

 

 

大连市旅顺口区“6·9”特种设备相关事故调查组

2023年8月31日

 

目  录

一、事故基本情况

二、事故相关单位及设备概况

三、事故发生过程及应急救援情况

四、人员伤亡、善后处理、设备损坏和直接经济损失情况

五、现场勘查情况

六、事故原因及性质

七、责任认定及处理建议

八、事故防范和整改措施建议

一、事故基本情况

2023年6月9日17时00分左右，位于大连市旅顺口区铁山街道的大连星飞涂装工程有限公司预处理车间内发生一起与特种设备相关的起重吊物坠落一般事故，致1人死亡。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）等有关法律法规规定，经大连市旅顺口区人民政府批准，由区市场监管局牵头，会同区应急局、区公安分局、区总工会、铁山街道办事处组成事故调查组，并特邀技术专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料、技术鉴定和综合分析等方式，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位处理建议和防范措施。

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故相关单位情况

大连星飞涂装工程有限公司，统一社会信用代码：91210212MA0YYCT517，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：辽宁省大连市旅顺口区********，法定代表人：刘**，成立日期：2019年09月18日，经营范围：金属表面处理及热处理加工；铆焊；机械零部件加工；国内一般贸易。

（二）事故相关设备及吊物情况

1.事故的关联设备是1台电动单梁起重机，铭牌标注型号：LDA、起重量：10t、跨度：16.5m、出厂编号：20130909、出厂日期：2013.09、制造单位：河南省泰重起重机械有限公司。2020年4月该设备投入使用，该设备未经检验、未办理使用登记。

2.索具为双肢板钩，单肢长度10000mm，钢丝绳直径18mm。

3.坠落吊物为钢板，钢板规格为6000mm×1500mm×10mm，重量：约0.7t。

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年6月9日17时00分左右，谭**选用双肢板钩索具吊运钢板，吊挂点在钢板长边6000mm中心位置附近，吊运钢板使用的索具悬挂在吊钩上，用手持遥控器操作电动单梁起重机，将抛丸机上的钢板吊起，向北平行移动吊运钢板至抛丸机北侧地面过程中，钢板突然从索具中滑落下来，砸在了站在钢板下方的谭**身上。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场工人余贞超立即将谭**救出，同时现场工人尹**第一时间通知在车间外的厂长刘**，刘**立即拨打120急救中心电话，刘**同时电话通知法定代表人刘**。17时20分，120急救车将谭**送往区人民医院救治，经医院抢救，于20时20分宣告死亡。刘**将事故情况报告110指挥中心，公安部门随即通报区应急局、铁山街道办事处，区应急局电话通知区市场监管局，区市场监管局电话报告区人民政府。各单位接到报告后，立即赶赴现场开展事故调查处理。

四、人员伤亡、善后处理、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡和善后处理情况

1.事故造成1人死亡。死者姓名：谭**，大连星飞涂装工程有限公司工人，男，55岁，身份证住址：四川省宣汉县***********，身份证号码：513022************，2023年2月6日到大连星飞涂装工程有限公司从事劳务工作。

2.大连星飞涂装工程有限公司与谭**家属签订了补偿协议。

（二）设备损坏情况

事故钢板坠落无损坏，起重机无损坏。

（三）直接经济损失情况

直接经济损失包括医疗费用、丧葬及抚恤费用、事故处理的事务性费用共计103.708587万元。

五、现场勘查情况

1.关联起重机情况：经专家现场实地勘察，该台起重机运行处于正常状态，未发现该台起重机有主梁倒塌，倾翻或折断，无起重机械由于失稳而导致吊物坠落现象，未发现吊具有断裂、折断、变形等情况。

2.索具情况：经专家现场勘察发现，吊运时所使用的索具为二吊点双肢板钩索具，悬挂在吊钩上，未发现索具有断裂、折断、变形等情况。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

1.谭**在吊运钢板过程中，未正确选用四肢四吊点板钩索具或具有自夹紧功能的板夹，而是私自选择使用了二肢二吊点板钩索具吊运钢板，致使钢板由于重心偏离滑落，是导致操作者死亡的直接原因。

2.事故现场工人谭**安全意识薄弱，违规靠近吊在半空的钢板下方，没能与被吊物保持安全距离，导致被坠落的钢板砸到，是导致操作者死亡的直接原因。

（二）间接原因

1.大连星飞涂装工程有限公司特种设备安全管理制度不健全，安全管理制度落实不到位，未严格执行安全管理制度和操作规程。

2.大连星飞涂装工程有限公司对工人进行了简单的口头安全教育，未有效对工人进行安全教育和技能培训。

3.大连星飞涂装工程有限公司未及时纠正违章作业，安全隐患排查流于形式，没有真正落实安全隐患自查制度。

（三）事故性质

经事故调查组调查、取证、分析，根据专家组出具的“技术分析报告”。事故调查组认为，该事故是一起起重机械吊物因索具选用不当导致吊物坠落发生的一般事故。根据《特种设备事故报告调查处理导则》（TSG03-2015）之2.5.1条第（9）款：“因起重机械索具原因而引发起吊物品坠落的事故”规定，该起事故不属于特种设备事故，但其涉及特种设备，将其作为特种设备相关的起重吊物坠落一般事故。

七、责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

1.谭**，大连星飞涂装工程有限公司工人，由于私自选择使用了不当的索具吊运钢板，违规靠近起重吊物下方，没能与被吊物保持安全距离，安全意识淡薄，违反操作规程，对事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

2.刘**，大连星飞涂装工程有限公司法定代表人，是企业的主要负责人，履行安全生产主要负责人职责不到位，未能将安全生产主体责任落实到位，企业工人安全操作与培训等安全生产工作疏于管理，导致安全生产事故隐患，对事故的发生应负有次要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项之规定，建议由旅顺口区市场监督管理局依法对其作出行政处罚。

（二）事故责任单位认定及处理建议

大连星飞涂装工程有限公司安全管理制度不健全，安全管理制度落实不到位，未严格执行特种设备安全管理制度和操作规程，未有效对工人进行安全教育和技能培训，安全隐患排查流于形式，对事故的发生负有次要责任，应根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项之规定，建议由旅顺口区市场监督管理局依法对大连星飞涂装工程有限公司作出行政处罚。

八、事故防范和整改措施建议

1.大连星飞涂装工程有限公司要健全安全管理制度，加强安全管理制度落实，严格执行相关法律法规和企业的各项规章制度。要建立完善特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，确保依法使用特种设备，保证特种设备安全运行。

2.大连星飞涂装工程有限公司要加强对工人的安全教育和技能培训，提高从业人员的安全意识，遵守安全生产规章制度和操作规程，加强索具选用管理，根据不同吊运物体选择适合的可靠的索具。

3.大连星飞涂装工程有限公司要严格落实对作业现场的监督检查，及时发现、纠正不安全行为，并严肃处理。

4.市场监管局要深刻吸取此起事故教训，压实起重机械使用单位主体责任，在全区范围内全面开展起重机专项整治工作，严厉打击非法使用不符合安全技术规范要求的起重机，及时排查消除风险隐患，防止类似事故发生。

 

来源：旅顺口区市场监督管理局

编辑：旅顺口区市场监督管理局