2019年9月3日18时10分左右，温州东大矿建工程有限公司灯塔分公司在西钢集团灯塔矿业有限公司小汪沟铁矿-78米8硐室出渣过程中发生一起冒顶片帮事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约194万元。
事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市监察委、市总工会、灯塔市公安局成立了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.温州东大矿建工程有限公司灯塔分公司（以下简称温州矿建灯塔分公司）为温州东大矿建工程有限公司分公司，位于辽阳市灯塔市鸡冠山詹家村，于2018年12月4日成立，经营范围：矿山工程、隧道工程、机电安装工程施工、劳务分包、工程咨询服务等。温州东大矿建工程有限公司位于浙江省温州市苍南县灵溪镇江湾路社保大楼601室，注册资本伍亿捌仟万元整，成立于2003年12月9日，经营范围为矿山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、桥梁工程、机电安装工程的施工，劳务分包等。具有金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业安全生产许可证，矿山工程施工总承包壹级建筑企业资质证书，质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证证书，以上资质及证书均在有效期内。
2. 西钢集团灯塔矿业有限公司（以下简称西钢集团）成立于2003年2月25日，有限责任公司，位于灯塔市鸡冠山乡高家村，经营范围为铁矿石、铁精矿粉、球团生产；铁矿石、铁精粉、球团、废钢、钢材、采矿机电设备及配件、选矿副产品销售。具有西钢集团灯塔矿业有限公司小汪沟铁矿采矿许可证和铁矿地下开采安全生产许可证，均在有效期内，生产规模270万吨/年。
（二）工程情况
2018年12月27日，西钢集团（甲方）与温州矿建灯塔分公司（乙方）签订《小汪沟铁矿地下采矿承包合同》，承包范围为甲方平硐区域采矿、深部区域采矿、副产矿采矿工程，内容包括井下中深孔凿岩、装药、爆破、落矿、二次破碎、铲装、运输。
小汪沟铁矿地下开采设计采矿规模270万吨/年，采用无轨系统运输，应用无底柱分段崩落法开采，回采进路垂直走向布置。采用钻探与巷道揭露相结合生产勘探方式，探矿巷道多布置在矿体上盘，以圈定上盘矿体形态，为采掘工程设计提供依据。事故现场位置为穿脉和延脉工程交汇处，为便于车辆调头和掘进岩石装载，正在设置调车装载巷。
二、事故发生经过和事故救援情况
9月3日16点30分左右，掘进队排险工章钦明和曾呈铁开始下井，到达-78米作业地点后，先拉照明，然后到8硐室排险。章钦明负责用手电照明，曾呈铁负责用撬棍敲帮问顶和清理浮石，二人确认安全后，向出渣班班长周洪福交代排险结束。周洪福又进硐检查一遍，没有发现异常，符合作业条件，就通知铲车司机于孟岩开始出渣，然后去23号主巷检查。铲车司机于孟岩和货车司机石胜利、李忠军接到周洪福出渣通知后，三人又一同进8硐室检查了一遍，没有发现异常后就开始出渣作业。18时10分左右，当于孟岩装完李忠军第二趟货车的第一铲，再次进入8硐室内出渣时，硐顶的岩石突然大面积冒落，冒落的岩石砸在驾驶室上，将其挤压在驾驶室内。这时，正在外面等待装车的李忠军听到8硐室方向传来异常声音，就进去查看，发现从硐顶落下的岩石将铲车驾驶室砸挤变形，于孟岩被挤压在驾驶室内，李忠军上去拉于孟岩，没有拉出来，就立即跑出去喊石胜利，让其去找领导，自己去找铲车和人。刚返回装车地点的石胜利得知情况后，立即到-60米通知班长周洪福和安全员刘利彬，然后，又去找担架。刘利彬到井口通知安全科长候延平井下发生事故，候延平立即向项目经理陈明唐报告，陈明唐要求保证救援人员安全，并让其立即拨打120急救电话。事故现场李忠军找来2台铲车和十几个人，先用气焊将固定驾驶室的螺丝割断，然后用铲车将驾驶室棚的一侧顶起，把于孟岩抬出，放到担架上送往井口。已得到报告并在井口等候的项目经理陈明唐立即安排车辆将伤者送往本溪中心医院抢救，半路遇到本溪中心医院来的120急救车，又把伤者转移至120车上，没等到医院伤者既被宣布死亡。9月5日，陈明唐让安全科长侯延平向甲方报告事故情况。
三、事故原因
（一）直接原因
事故发生硐室及附近岩体地质结构突变，层理结构从探矿硐室左侧的直立状态突变至硐室上方的近水平形态，受原生节理面和层理面的切割作用，在自重影响下，导致事故发生硐室暴露的顶板局部岩体突然离层、脱落，脱落的岩石将正在硐内作业的铲车司机砸伤致死。
（二）间接原因
1.温州矿建灯塔分公司对职工的安全教育培训不到位，致使职工安全意识不强，爆破后的排险作业不够仔细，没有及时发现并排除安全隐患。
2.温州矿建灯塔分公司对施工现场安全生产管理不到位，工程项目负责人无安全生产管理人员安全资格证，出渣的铲车司机在没有指挥和监护人员的情况下违规作业。
3.西钢集团对外包小汪沟铁矿地下采矿工程的安全生产监督管理不到位，对承包单位开展员工安全教育培训工作的监督检查和指导不到位。
四、事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
五、迟报行为认定
经事故调查组调查核实，该事故发生时间为2019年9月3日18时10分左右，温州矿建灯塔分公司报告事故的时间为2019年9月5日14时45分，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，认定有迟报行为。
六、事故有关责任者的处理建议
（一）有关责任人员
1.于孟岩，温州矿建灯塔分公司铲车司机，负责出渣工作。安全意识差，忽视安全，在没有指挥和监护人员的情况下违规作业，对该起事故负有主要责任。因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。
2.章钦明，温州矿建灯塔分公司排险工，主要责任是井下掘进排险。虽然此次顶板脱落具有不可预见性和不确定性，敲帮问顶难以发现，但排险作业时不够认真，没有及时检查发现并处理可能脱落的岩石，对该起事故负有责任。责成温州矿建灯塔分公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
2.曾呈铁，温州矿建灯塔分公司排险工，主要责任是井下掘进排险。虽然此次顶板脱落具有不可预见性和不确定性，敲帮问顶难以发现，但排险作业时不够认真，没有及时检查发现并处理可能脱落的岩石，对该起事故负有责任。责成温州矿建灯塔分公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
3.林建河，温州矿建灯塔分公司掘进队队长，负责掘进队的全面工作，履行安全管理职责不到位，对排险工安全教育培训不到位，对该起事故负有领导责任。责成温州矿建灯塔分公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
4.周洪福，温州矿建灯塔分公司出渣班班长，负责出渣班的全面工作。履行安全检查和监护职责不到位，对该起事故负有直接领导责任。责成温州矿建灯塔分公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
5.康立成，温州矿建灯塔分公司出渣工段段长，负责出渣工段的全面工作。履行安全管理职责不到位，工人安全检查不认真不仔细，在没有监护人员和指挥人员的情况下作业，对该起事故负有领导责任。责成温州矿建灯塔分公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
6.陈庆众，温州矿建灯塔分公司安全副经理，负责井下作业安全，对工人的安全教育和培训工作不到位，对该起事故负有领导责任。责成温州矿建灯塔分公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
7.陈明唐，温州东大矿建工程有限公司项目经理，负责西钢集团灯塔有限公司小汪沟铁矿地下采矿项目全面工作。对采矿工程的安全生产工作监督检查不到位，对该起事故负有领导责任。建议温州东大矿建工程有限公司予以从重处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
8.廖宝顺，温州矿建灯塔分公司主要负责人，负责公司的全面工作，企业安全生产第一责任人。作为企业主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，对该起事故负有责任，对事故迟报行为负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款规定，给予其处上年年收入60%罚款的行政处罚。
9.王业军，西钢集团安全处处长，负责公司的安全监督管理工作。对外包工程的安全监督管理不到位，对该起事故负有责任。建议西钢集团予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。
(二)事故单位
1.温州矿建灯塔分公司对职工的安全生产教育培训不到位，安全生产管理不到位，排险工作不够细致，安全隐患没有及时发现并消除，对事故发生负有责任，且存在迟报事故行为。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予温州矿建灯塔分公司处25万元罚款的行政处罚。
2.西钢集团作为采矿工程发包单位，对承包单位的安全生产监督管理不到位，建议辽阳市应急管理局对其主要负责人和安全管理人员进行约谈。
七、事故防范和整改措施
1.温州矿建灯塔分公司要加强对干部职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和作业技能，增强工人作业的责任心，认真仔细排查险情，消除事故隐患。
2.温州矿建灯塔分公司要加强作业现场的安全监督管理，项目负责人必须取得安全生产管理人员资格证方可上岗，加强安全事故隐患排查，及时发现隐患，及时治理。严格落实安全监护制度，没有监护人员监护不得作业。
3.温州矿建灯塔分公司要全面落实企业安全生产主体责任和“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，认真吸取事故教训，举一反三，在全公司开展一次安全生产大检查，排查并消除安全生产事故隐患，避免和减少事故发生。
4.西钢集团要加强对外包矿山工程的安全生产监督管理，加强对承包单位开展员工安全教育培训工作的监督检查和指导，确保企业生产安全。
温州东大矿建工程有限公司灯塔分公司
“9·3”一般冒顶片帮事故调查组