2019年4月1日10时07分左右，南京钢铁集团江苏冶金机械有限公司工人在南京南钢钢铁联合有限公司第二炼钢厂进行连铸车间5#连铸机组六流拉矫机减速机拆检作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约118万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，江北新区安监局牵头市公安局江北新区分局、江北新区党群工作部、江北新区纪工委（监察室）等部门组成了事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关当事人、查阅有关资料查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，现将调查处理结果予以公布:

一、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

工人用撬棍撬动减速机时，减速机在撬棍外力作用下发生倾倒，是造成这起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）发包单位作业安排人员违章指挥，擅自要求工人进行检维修作业，对检修作业现场缺乏有效的安全监督，是造成这起事故的重要原因。

（2）承包单位检修作业人员违章作业，在设备未挂检修牌、拉矫减速机未用行车固定的情况下割除拉矫机与减速机之间的连接装置，是造成这起事故的重要原因。

（3）承包单位安全生产主体责任落实不到位，在进行临时检修任务时未分析检修中存在的风险并采取防范措施，未采取技术管理措施发现并消除事故隐患，督促本单位员工执行安全管理规定和安全操作规程不到位，也是造成事故的重要原因。

（4）相关管理人员履行安全生产职责不到位，未对检维修作业进行有效的安全监管，是造成这起事故的原因之一。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

二、事故责任认定及对事故责任者处理意见

鉴于对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）赵某，江苏冶金公司检维修工人，违反《拉矫机减速机更换作业标准》进行作业，在减速机未用行车固定的情况下，拆除减速机端盖螺丝并用撬棍撬动减速机，导致减速机倾倒将其砸到后受伤并最终死亡，对这起事故的发生负有直接主要责任。鉴于其已死亡，不予责任追究。

（二）吴某，江苏冶金公司检维修班组副班长，违反《拉矫机减速机更换作业标准》进行作业，在设备未挂检修牌、拉矫减速机未用行车固定的情况下割除拉矫机与减速机之间的连接装置，对这起事故的发生负有重要责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

（三）郑某，南钢公司第二炼钢厂连铸车间副主任，未监督检查分管范围内的安全制度的落实情况，对检修作业现场缺乏有效的安全监督，对这起事故的发生负有重要责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

（四）郁某，江苏冶金公司检维修班组班长，未督促班组工人严格执行安全技术规程，未及时采取措施制止本班组工人违章作业行为，对这起事故的发生负有重要责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

（五）江苏冶金公司，安全生产主体责任落实不到位，在进行临时检修任务时未分析检修中存在的风险并采取防范措施，未采取技术管理措施发现并消除事故隐患，督促本单位员工执行安全管理规定和安全操作规程不到位，对这起事故的发生负有管理责任，建议由江北新区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。