马鞍山广泰物流有限公司“5·6”一般物体打击调查报告

2019年5月6日，马鞍山广泰物流有限公司运输的609钢支撑在江苏胜琦建设有限公司内卸货时发生滑落，造成1人死亡，直接经济损失118.6万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于5月14日成立了由市应急管理局、公安局、监察委、总工会、交通运输局和戴埠镇人民政府为成员单位的马鞍山广泰物流有限公司“5·6”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位情况

1．马鞍山广泰物流有限公司（以下简称“广泰物流公司”），成立于2018年5月14日，注册资金:30万元人民币，统一社会信用代码:91340500MA2RPL9813，企业注册地址:马鞍山经济技术开发区天门大道南段2888号3-办公楼219号房，企业类型:有限责任公司(自然人独资)，法定代表人:许飞，实际控制人郭磊,经营范围：道路普通货物运输、大型货物道路运输（不含危险品）、货物专用运输（冷藏保鲜）、罐式运输（不含危险品）、货物运输代理及咨询服务、汽车租赁（不带驾驶员的汽车租赁）、机械设备租赁（不含融资租赁）、装卸及搬运服务、劳动服务、汽车及汽车配件销售,道路交通运输经营许可证号:皖交运管许可马字340504200019，有效期:2018年5月28日至2019年8月18日。

2．江苏胜琦建设有限公司（以下简称“胜琦建设公司”）。 成立于2018年5月3日，注册资金:5088万元人民币，统一社会信用代码:91340500MA2RPL9813，企业注册地址:溧阳市戴埠镇镇西工业集中区16号，企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人:杨韵，经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、电力工程、机电工程、公路工程、钢结构工程、地基与基础工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、起重设备安装工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、输变电工程、环保工程施工、建筑劳务分包、机械设备租赁、建筑材料租赁。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成佘绍祥（男，汉族，出生于1975年4月5日）死亡，户籍所在地:安徽省马鞍山市花山区宁北村26栋502室，身份证号:340711********4019，2019年5月1日进广泰物流公司从事半挂车运输作业，事发时正在解除皖E19683车上用于固定609钢支撑的绳索。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约118.6万元（主要包括死者法定人身损害赔偿金、抢救以及为处理事故的其他合理支出等产生的费用）。

（三）设备情况

涉案车辆车牌号码皖E19683，由集瑞联合重工有限公司生产的重型半挂牵引车，型号:SQR4250D6ZT4-4，车辆设备代码:LVM4C3098CB022043，发动机号:K6501C30251，外廓尺寸:6990MM×2500MM×3320MM,整车质量:9300KG，准牵引总质量:39505KG，使用性质为货运，注册日期:2012年12月14日，发证日期:2019年4月11日，登记所有人:广泰物流公司，登记机关:安徽省马鞍山市公安局交通警察支队，检验有效期至2019年12月。

（四）车辆装载情况

装载时,车厢底部摆放一排四根“H”型钢（规格为0.8米*0.4米*12.2米），按“HHHH”摆放。“H”型钢上部按“品”字形堆放二层方头圆柱体609钢支撑（长609钢支撑规格为Φ0.609米*12.2米，由四根短609钢支撑链接而成；短609钢支撑规格为Φ0.609米*3米），下层平行摆放三排长609钢支撑，每排一根。上层堆放两排，左侧为长609钢支撑，右侧为短609钢支撑，从车尾往车头“一”字排列4根。从车厢前部往车尾由四根钢丝绳（Φ0.12米），自车厢左侧往右，绕过车厢上部609钢支撑进行捆绑固定，每根钢丝绳间隔约3米。

（五）货物运输协议情况

张丽利和郭磊双方通过“运满满”货运调度平台订立货物运输协议。2019年5月4日，由张丽利在“运满满”货运调度平台发布需要运输货物相关信息，当日郭磊确认接单承运，并支付定金人民币200元。双方约定：装货地点江苏省南京市浦口区，卸货地点江苏省常州市溧阳市，运输时间5月7日15时前装车，5月7日23点前到达，重量体积32-165吨，总运费4950元，使用车型车长13米/平板，付款时间最晚卸货后1天内付运费，运单编号为988724295020236801。另张丽利与郭磊通过微信于当日13时23分确定详细货物、运费、装卸地点及运输所使用车辆相关信息，明确使用13米平板，混合货，运费33吨/1650元/车，吨位超33吨以上按50元/吨结算（多装多算），装车地点为江苏省南京市浦口区地铁S3号线（宁和线）兰花塘[地铁站]，卸货地点为常州市溧阳市溧阳市祥云建陶有限公司。用于运输的三辆车电话分别为：皖C13057；皖E19683手机18155577420吴；皖C76023手机13955559799佘。5月4日20：55分，张丽利通过微信告知郭磊:运货的车辆5月5日到南京浦口装车，并由郭磊负责通知司机，郭磊表示收到。

（六）事故现场情况

事故发生于溧阳市戴埠镇镇西工业集中区16号胜琦建设公司内堆场，堆场南北长150米，东西宽60米，露天水泥地面。公司厂门向西，发生事故的半挂车车头正向大门方向，离厂门16米，距南侧办公楼12米。半挂车整车全长16.8米，车头长3.8米，车厢长13米，宽2.5米，栏板高0.59米。车厢底部堆放一排四根“H”型钢，车厢左侧三根“H”型钢于装车时一致，最右侧“H”型钢往右侧车厢外倾斜，与水平面成68°夹角。右侧车厢挡板上部偏离水平垂直面约0.22米，与水平面成68°夹角。H型钢上部为二层609钢支撑，左侧三根与装车时一致，右侧原下层609钢支撑已滑落至车厢右侧地面，原上层4根短609钢支撑压于底部右侧第一根和第二根“H”形成的空隙上部，从车尾往车头“一”字排列，靠近车头位置的短609钢支撑斜出车箱右侧0.5米，上翘与水平面成27°夹角；车厢右侧地面由南往北分2层排列6根长609钢支撑，底层4根，上层2根。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月6日1时许，广泰物流公司皖C13057、皖E19683、皖C76023三辆半挂车，按照运输要求到达胜琦建设公司堆场，因夜间无法作业，车辆和其他运输公司的三辆车一起停放于胜琦建设公司内。当日7时许开始卸货，至7时30分左右，开始卸载第三辆皖E19683装的609钢支撑和“H”型钢，吴贤胜按照胜琦建设公司卸货人员要求将车停到指定卸货位置后，用撬棒从车头往车尾开始解除皖E19683半挂车固定609钢支撑的钢丝绳，佘绍祥看到钢丝绳不好解，就过去帮忙协助，两人依次从车头往车尾方向解除第1、第2、第4道钢丝绳，在解除最后一道钢丝绳（从车头往车尾第3根）时无法解开，吴贤胜去拿工具，让佘绍祥不要动。在吴贤胜和佘绍祥解除钢丝绳过程中，胜琦建设公司负责卸货的陈立和杜仕军爬上车顶，陈立站于车头部位置，杜仕军站于车尾部609钢支撑上方。大概8时左右，车上一根609钢支撑突然从车身右侧滚落，佘绍祥被滚落的609钢支撑砸到，小腿部被卡在地面609钢支撑和滚落的609钢支撑之间。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，佘绍祥意识清楚，让吴贤胜救他，帮他报警。吴贤胜立即拨打110进行报警，因609钢支撑较重，现场吊机试吊不动，为避免给佘绍祥造成二次伤害，现场工人又拨打了119救援和120急救电话，等待救援，约半小时左右，消防和120救护车到达现场，消防员先将车上的货物进行固定，指挥现场吊车把压住佘绍祥的609钢支撑吊空，消防员将佘绍祥救出放置于担架，120救护人员现场救治后将伤者送往医院抢救，经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事发后，戴埠镇人民政府成立了善后处置工作小组负责死者家属的接待、安抚工作，并多次组织各方当事人对死者的赔偿事宜进行调解，因各方意见差异较大，无法协商达成一致意见，事故造成的人身损害赔偿、民事责任划分、赔付方式等事宜，事故调查组建议由各方诉诸法院解决。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.广泰物流公司未采取必要措施，有效防止货物脱落。

2.广泰物流公司驾驶员在未确定车辆所载货物稳定可靠的情况下解除捆绑货物的钢丝绳。

（二）间接原因

1.广泰物流公司未针对所载货物的差异，制定捆绑固定货物的安全操作规程。

2.广泰物流公司未对佘绍祥进行专门的业务和安全培训，提升其业务素质和安全技能。

3.广泰物流公司主要负责人未及时消除车辆运营过程中存在的事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

4.胜琦建设公司与广泰物流公司在同一作业区域内进行生产经营活动，未签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（三）事故性质

经调查认定，马鞍山广泰物流有限公司“5·6”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.佘绍祥，广泰物流公司驾驶员，冒险解除用于捆绑货物的钢丝绳，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.郭磊，广泰物流公司主要负责人，未认真履行公司主要负责人安全生产工作职责，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未及时消除车辆运营过程中存在的事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有领导责任，建议公安机关立案调查。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.广泰物流公司未按照国家安全生产法律法规要求对从业人员进行专门的业务和安全培训，提升其业务素质和安全技能；未采取必要措施，有效防止货物脱落，对事故发生负有责任。建议溧阳市应急管理局对其依法进行行政处罚。

2.胜琦建设公司与其他公司作业人员在同一作业区域内进行生产经营活动，未签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。建议溧阳市应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

1.全面落实安全生产主体责任。广泰物流公司要深刻吸取事故教训，认真分析总结，加强企业安全生产主体责任落实，结合自身货运经营特点，科学全面制订完善企业各级各类人员安全生产责任制、企业安全生产各项管理制度以及安全操作规程。

2.加强员工安全教育培训力度。广泰物流公司要针对企业自身安全基础薄弱，货物装载品种繁多，货物防滑落技术要求高的特点，有针对性的开展员工专业技术知识、安全防范意识等方面的培训，不断提升从业人员安全技能和安全意识，保证每一名员工都要熟练掌握本岗位安全管理制度和操作规程，明晰所在作业环境危害因素，避免各类事故的发生。

3.全面排查消除各类事故隐患。胜琦建设公司要认真开展安全生产大检查，全方位排查各类事故隐患，发现隐患，立即消除，重点突出货物堆放、吊运作业等事故隐患排查，确保检查不留死角、不留盲区、不走形式；在企业日常运营过程中，尤其要加强外来人员、外包作业的现场安全管理，避免作业过程中的“三违”作业，并认真做好总结，形成有效的常态化企业安全管理模式。

马鞍山广泰物流有限公司

“5·6”一般物体打击事故调查组

2019年6月14日