张家港市乐余鑫源彩钢瓦经营部“10·12”一般高处坠落事故调查报告

2025年10月12日10时10分左右，张家港市乐余鑫源彩钢瓦经营部作业人员在张家港杰顺通机械实业有限公司进行屋顶彩钢瓦铺设时，发生一起高处坠落事故，导致一名人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《江苏省安全生产条例》等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会并邀请市检察院组成张家港市乐余鑫源彩钢瓦经营部“10·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称“10·12”事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.张家港市乐余鑫源彩钢瓦经营部（以下简称“鑫源彩钢瓦”），经营者：郭练权，单位类型：个体工商户，统一社会信用代码：92320582MA1PF43F68，注册地址：乐余镇常丰村十五组8号，2016年08月23日，经营范围包括彩钢瓦、钢管零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：建设工程施工；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：金属结构销售；水泥制品销售；建筑材料销售；金属制品修理；金属制品销售；金属制日用品制造；金属链条及其他金属制品制造；金属材料制造；房屋拆迁服务；金属链条及其他金属制品销售；土石方工程施工；金属材料销售；保温材料销售；建筑防水卷材产品制造；涂料销售（不含危险化学品）；密封件销售；门窗销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.张家港市乐余镇友帮建筑工程队（以下简称“友帮建筑工程队”），经营者：袁忠，单位类型：个体工商户，统一社会信用代码：92320582MA1T4TQ1XR，注册地址：张家港市乐余镇常丰村第二十组12号，2017年10月19日，经营范围包括室内外装饰装潢服务；金属制品制造、加工、销售、安装；钢结构安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.张家港市乐余镇常丰村股份经济合作社（以下简称“常丰村经济合作社”），法定代表人：杨香平，单位类型：集体经济，统一社会信用代码：N2320582MF3765089T，注册地址：苏州市张家港市乐余镇常丰村，成立于2019年12月05日，业务范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。 

（二）项目建设有关情况

友谊工业园产权归属于张家港市乐余镇资产经营公司，按照乐余镇人民政府工作安排，友谊工业园日常由常丰村经济合作社代为管理，友谊工业园13号厂房承租单位为张家港杰顺通机械实业有限公司，因厂房屋面存在漏水，常丰村经济合作社向乐余镇人民政府申请实施修缮。

2025年10月9日，常丰村经济合作社（发包人）与友帮建筑工程队（承包人）签订《合作协议书》，工程名称：友谊工业园13号厂房南侧屋面维修工作，工程内容：换瓦、吊装等。承包方式：工程实行双包（包工包料）。

友帮建筑工程队承接该工程后，将该工程转包给鑫源彩钢瓦，由其包工包料施工。鑫源彩钢瓦又将该工程施工的劳务委托给潘光林，后因施工时间冲突，潘光林又将作业转介绍于郑守林。2025年10月12日，郑守林召集孙某某、郑汉平一同前往施工现场进行作业。鑫源彩钢瓦为郑守林、孙某某、郑汉平购买了雇主责任保险。

（四）事故现场勘查情况

经现场勘验，事故发生地点位于友谊工业园13号厂房屋顶，屋面自西向东设置若干阳光瓦，屋面中部有一处阳光瓦顶端向下弯折，形成空洞（距离地面高度约10.7米）。该空洞正下方为车间地面，地上有一滩血迹及一顶安全帽。

该阳光瓦东侧靠北的区域已铺设六片新彩钢瓦，东侧部分彩钢瓦正在拆除中。屋面北侧沟沿处放置有工具及安全绳。该屋面最西侧堆放有成捆的新彩钢瓦，在作业前由吊车运输至屋面。

厂房西侧有一铁质直爬梯，作业人员通过此爬梯攀登至屋面。

经调查询问，郑守林、孙某某、郑汉平作业时佩戴了安全帽、安全带，但未设置生命绳，作业过程中安全带未悬挂。郑守林持有高处作业特种作业人员资格并在有效期内。孙某某、郑汉平未取得高处作业特种作业人员资格。

二、事故发生经过和救援情况

2025年10月12日8时左右，郑守林带领孙某某、郑汉平前往友谊工业园13号厂房屋面，自东向西开始彩钢瓦更换作业。孙某某使用手持砂轮机负责拆除旧瓦的固定螺丝。

10时左右，孙某某在屋面行走时，不慎踩穿阳光瓦坠落至地面（坠落高度约10.7米）。事故发生后，郑守林立即拨打了120急救电话，120急救人员到达现场后，将孙某某送往张家港市第五人民医院救治，后经抢救无效于当日死亡。

三、事故应急处置评估工作

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。我市120指挥中心接报事故后，立即安排张家港市第五人民医院出车，到现场后对伤者进行了抢救。应急、公安、总工会等部门接报后，第一时间赶赴事故现场，组织事故救援和调查，较好地完成了事故应急处置工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者孙某某，男，1993年7月出生，湖北省十堰市市人，安装工，事故直接经济损失160万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

作业现场未设置生命线，未采取有效的安全防坠落措施，作业人员在安全带未悬挂的情况下冒险在屋面行走，踩穿屋面阳光瓦后坠落至地面，直接导致事故发生。

（二）事故间接原因

（1）鑫源彩钢瓦组织高处作业前，未对作业现场开展风险辨识、隐患排查，未对高处作业采取有效的安全防护措施，对员工的安全生产教育培训不到位；未设置专人现场统一指挥和监督，安排无特种作业资格人员进行高处作业。

（2）友帮建筑工程队未对发包作业现场进行统一协调、管理，未与承包方签订专门的安全生产管理协议，未按规定开展安全交底和培训。

（3）常丰村经济合作社，未认真审核承包方的施工资质和条件，将房屋维修工程委托给不具备安全生产条件的单位，双方签订的的安全生产管理协议未明确并落实《江苏省安全生产条例》第二十九条的规定要求。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.孙某某，在未采取有效安全防坠落措施的情况下，盲目在屋面行走，不慎踩穿阳光瓦坠落，直接导致事故发生。孙某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.郭练权（鑫源彩钢瓦经营者）对施工作业现场协调和管理不力，未对高处作业采取有效的安全防护措施；督促、检查作业现场安全生产工作不到位，未审核施工作业人员的高处作业特种作业资格,对事故发生负有责任。郭练权的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条、第四十三条，《江苏省安全生产条例》第二十九条的规定，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关依法立案侦查。

3.郑守林，施工现场负责人，安排无特种作业资格人员进行高处作业,未督促、检查高处作业现场安全生产工作，导致事故发生。郑守林对该事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4.友帮建筑工程队（经营者：袁忠），未认真审核承包方的施工资质和条件，未对发包作业的现场进行统一协调、管理，未签订专门的安全生产管理协议。友帮建筑工程队对事故发生负有责任。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该单位实施行政处罚。

5.常丰村经济合作社，未认真审核承包方的施工资质和条件，盲目将屋面维修工程发包给不具备安全生产条件的单位，双方签订的的安全生产管理协议未明确并落实《江苏省安全生产条例》第二十九条的规定要求，未对发包作业的现场进行统一协调、管理。常丰村经济合作社对事故发生负有责任。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、《江苏省安全生产条例》第二十九条的规定，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。

6.对在事故调查过程中发现的相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委。对有关人员的党政纪处分的处理意见，由市纪委监委提出。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.常丰村经济合作社应切实履行安全生产相关法律规定的各项职责，按照程序要求做好零星项目的招投标工作，依法发包给具有相应资质的单位，明确专人对项目施工进行统一协调、管理，保证各项安全措施落实到位。

2.乐余镇应深化镇村集体资产“厂中厂”治理工作，切实履行属地监管职责，加大宣传力度，用好高处作业信息报备系统，及时掌握辖区内高处作业、小型工程零星作业情况，督促施工单位落实安全主体责任，做好教育培训、风险管控和隐患排查等基础工作，防止类似事故的发生。

“10·12”事故调查组

      2025年12月8日

（此件公开发布）