2023年3月16日9时17分许，黄埭镇苏州日晟汽车技术有限公司，在对办公区域进行装修时，发生一起高处坠落事故，致一名工人死亡。事故直接经济损失128万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规相关规定，相城区人民政府成立了苏州日晟汽车技术有限公司“3·16”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由相城区应急管理局局长任组长，黄埭镇政府、相城区应急管理局、相城区住建局、相城区总工会、相城公安分局等部门人员为成员开展事故调查工作，并邀请相城区纪委监委、检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
1．事故发生时间：2023年3月16日9时17分许
2．事故单位名称：苏州聚匠空间装饰工程有限公司
3．事故发生地点：江苏省苏州市相城区黄埭镇旺庄路88号3号102室
4．事故类别：高处坠落
5．事故等级：一般事故
6．死者信息：朱某宝，身份证号码342423************，安徽霍邱人，系装修施工人员。
二、相关单位及工程概况
1．苏州日晟汽车技术有限公司（以下简称：日晟汽车公司）
日晟汽车公司，注册日期：2023年1月6日，注册地址：苏州市相城区黄埭镇旺庄路88号3号102室，法定代表人：王某林。经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；汽车零部件及配件制造；3D打印服务；汽车零部件研发等。
2．苏州聚匠空间装饰工程有限公司（以下简称：聚匠工程公司）
聚匠工程公司，注册日期：2021年12月23日，注册地址：苏州市高新区镇湖街道西华路36号，法定代表人：申某生。经营范围：许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程施工；施工专业作业；建设工程设计等。
3．相关人员概况
（１）王某林，男，江苏连云港人，系日晟汽车公司法定代表人。
（２）申某生，男，江苏泰兴人，系聚匠工程公司法定代表人。
（３）韩某旺，男，江苏盐城人，系聚匠工程公司法定代表人申某生委托其进行装修施工。
（４）高某成，男，江苏射阳人，系装修施工人员。
4．装修工程概况
2023年3月10日，日晟汽车公司和聚匠工程公司签订《装饰工程合同》，日晟汽车公司委托聚匠工程公司对其黄埭镇旺庄路88号3号102室室内装修。开工日期：2023年3月15日。2023年3月10日，日晟汽车公司和聚匠工程公司签订《安全协议书》。《安全协议书》中列出了日晟汽车公司和聚匠工程公司各自的权利和义务。
5．装修工程情况
2023年3月10日，装修合同签订后，聚匠工程公司法定代表人申某生联系韩某旺，由韩某旺为装修工程提供夹芯板，双方口头约定，由韩某旺包工包料，即由韩某旺负责为日晟汽车公司提供夹芯板，并负责提供安装夹芯板施工人员。
6．装修工程施工现场人员情况
韩某旺联系了高某成，并经过中间人先后联系了朱某宝、张某才。高某成、高某成妻子徐某宏、朱某宝和张某才共计4人进行装修施工。由于事故发生时装修工程未结束，故此次人员人工费未结算。
7．移动式操作平台情况
朱某宝坠落的脚手架，专业名称为移动式操作平台。该作业平台为聚匠工程公司购置于五金经营部，后组装成两层操作平台，高约3.8米，平台最高层为敞开式，四周无围栏。
三、事故发生经过和救援情况
2023年3月16日9时17分许，高某成、徐某宏、朱某宝和张某才在日晟汽车公司二楼现场施工，高某成、徐某宏裁剪夹芯板，朱某宝和张某才在脚手架上把夹芯板固定在高处。
事故发生时，高某成、徐某宏背对着脚手架裁剪夹芯板，朱某宝在脚手架上固定夹芯板。高某成、徐某宏听见声响后，转身发现朱某宝趴在地上。高某成和徐某宏立即赶到朱某宝坠落处，把朱某宝扶正，朱某宝口鼻中有血迹流出。徐某宏立即拨打了120急救电话和110报警电话。附近其他人员闻声赶过来，并按照医生指导对朱某宝进行心肺复苏急救。120救护车赶到现场后，将朱某宝送往医院救治，因伤势过重，朱某宝经抢救无效死亡。
四、事故原因分析
直接原因：
朱某宝在安装夹芯板时，不慎从高约3.8米的脚手架坠落，因伤势过重经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。
间接原因：
1．朱某宝，安全意识淡薄，冒险从事高处作业，且在脚手架上安装夹芯板时未佩戴安全帽、安全绳等有效的防坠落措施，是事故发生的主要原因。
2．聚匠工程公司，安全生产主体责任落实不到位，对施工现场管理不到位，未对施工现场作业人员安全教育培训和技术交底，未督促移动式操作平台上作业人员佩戴安全帽、安全带，未及时排除施工现场事故隐患，导致事故发生，是事故发生的原因。
五、安全监督情况
1．黄埭镇旺庄村
未严格按照上级部门有关要求履行属地管理责任，对小型（临时）建设工程监管存在明显短板，未按《黄埭镇小型（临时）建设工程安全监督管理规定》的要求，对涉事工程落实登记备案制，明确开工条件；未严格按照黄埭镇安全生产委员会《关于进一步规范企业委外作业安全管理的通知》的要求，将涉及委外作业备案要求传达到属地每一家企业，并要求企业签订委外作业安全管理承诺书；未严格按照《开展黄埭镇动火等特殊作业、委外作业安全专项治理行动方案》的要求，强化日常安全巡查检查，督促企业依法依规作业，提高动火、高处等特殊作业以及委外作业安全意识。
2．黄埭镇规划建设管理局规划建设科
负责对黄埭镇小型（临时）工程实施安全监督管理，承担小型（临时）工程项目安全管理备案工作的组织部署、流转跟踪等职能，负责督促指导各村（社区）开展属地（行业）的小型（临时）建设工程的备案和安全文明施工监管工作，未严格落实对黄埭镇小型（临时）建设工程制度化、规范化、常态化的监管要求，对全镇小型（临时）工程项目底数不清、情况不明。
六、事故性质
经事故调查组一致认定：苏州日晟汽车技术有限公司“3•16”高处坠落事故是因违规作业造成的一般生产安全责任事故。
七、事故责任认定及处理建议
1．朱某宝，安全意识淡薄，冒险从事高处作业，且在脚手架上安装夹芯板时未佩戴安全帽、安全绳等有效的防坠落措施，冒险作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已死亡，故不再追究其责任。
2．聚匠工程公司，企业安全生产主体责任落实不到位，对施工现场管理不到位，未对施工现场作业人员进行安全教育培训和技术交底，未督促移动式操作平台上作业人员佩戴安全帽、安全带，未及时排除施工现场事故隐患，对事故的发生负有责任，建议相城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其实施行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。
3．王某良，中共党员，黄埭镇旺庄村党委副书记，分管旺庄村安全生产工作，部署安排旺庄村企业小型（临时）工程项目及委外作业安全管理工作不到位，督促落实日常安全排查巡查工作不力，未布置落实对辖区内企业小型（临时）工程项目的监管工作，在日晟汽车公司进驻旺庄村和日常巡查时未督促要求企业签订《企业委外作业安全管理承诺书》，造成日晟汽车公司未对装修工程进行备案，安全生产监管属地责任落实不到位，负有主要领导责任。建议给予其政务警告处分。
4．郭某，中共党员，黄埭镇旺庄村村委会副主任，协助王某良开展安全生产工作，具体负责新入驻村企业的审批对接工作，在日晟汽车公司进驻旺庄村时未书面告知企业委外作业安全管理要求，未要求企业书面签订《企业委外作业安全管理承诺书》，安全生产监督责任落实不到位。建议给予其提醒谈话。
5．葛某荣，群众，黄埭镇旺庄村网格员，系日晟汽车公司所在网格的专职网格员，在日常巡查检查中，对小型（临时）工程项目进行检查监管落实不细不实，未及时向辖区内企业告知安全生产委外备案事项。建议给予其提醒谈话。
6．顾某祺，群众，黄埭镇规划建设管理局规划建设科科长，负责黄埭镇小型（临时）建设工程的安全监管工作，落实小型（临时）建设工程安全监管、业务指导，部署小型（临时）建设工程安全排查、备案管理工作力度不够，安全生产部门专项监管责任落实不到位。建议对其警示谈话。
八、事故防范及整改措施
针对事故暴露出的问题，为认真吸取该起事故的深刻教训，避免类似事故再次发生，提出如下防范和整改措施：
1．聚匠工程公司要认真吸取事故教训，举一反三，按照“四不放过”的原则，深入开展以预防高处坠落为主的安全隐患大排查、大整治，及时消除各类事故隐患。隐患排查整治重点：一是要突出作业现场安全管理，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律；二是要根据各工作岗位的风险情况开展有针对性的安全教育和培训，提升全员安全意识。特种作业人员必须持特种作业操作证上岗；三是要加强作业人员劳动安全防护监督管理，有效督促员工正确佩戴符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，严格落实危险作业安全防范措施，杜绝类似事故再次发生。
2．日晟汽车公司要认真吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，认真履行安全管理职责，安排专职管理人员进行现场安全管理，对施工方的工作区域、工作内容进行安全监督和检查，监督检查施工方特种作业人员必须持特种作业操作证上岗，加强施工现场巡视检查力度和频次，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。
3．黄埭镇行业主管部门要联合执法部门加强对小型(临时)工程、农村自建房安全生产执法检查，及时发现并查处违法违规行为。要充分发挥村（社区）“两委”、网格员的前哨和探头作用，积极畅通群众投诉举报渠道，坚决做到隐患及时发现、及时报告、及时处置。对事故隐患整改不到位的，要坚决采取果断处理措施，严防生产安全事故发生。
