2021年5月15日，江苏阿路美格新材料股份有限公司配料车间作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约162.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，县政府决定由金湖县应急管理局牵头，县公安局、总工会、开发区、戴楼街道等单位参加，组成江苏阿路美格新材料股份有限公司“5·15”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。同时邀请县纪委监委派员参与事故调查，并聘请县安全生产有关专家进行技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、调阅资料、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位概况

江苏阿路美格新材料股份有限公司（以下简称阿路美格公司），原名为江苏阿路美格建材有限公司，成立日期：2008年11月12日, 2014年4月22日,江苏阿路美格建材有限公司整体变更为江苏阿路美格新材料股份有限公司。经济类型：股份有限公司（非上市）,法定代表人：陈建明,总经理：石维军,统一社会信用代码：913208006821953422,注册资本：6448.455万元,公司原地址位于金湖县建设西路898号，后搬迁至淮安市金湖县经济开发区东海路9号, 2018年8月重新建设,2019年7月正式投产。经营范围：新型防火材料、新型防火复合材料、新型防火保温材料、新型防火保温装饰一体材料、无机芯材的研发、生产、销售；机械设备研发、制造、销售；经营本企业自产产品及技术的进出口业务和本企业相关联的原辅材料、零配件及技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：对外承包工程；金属材料销售；新材料技术研发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。系县委办和戴楼街道招引项目。

（二）事故设备情况

经查，事故设备名称为卧式多功能混合机。位于C幢厂房配料车间自南向北第二台设备，2012年由阿路美格公司从下属公司张家港市协诚机械设备有限公司（2021年更名为江苏协诚智能设备有限公司）定制并投入使用，机体型号：1.2型，机体尺寸为长1500 mm，宽820 mm，高1670mm，搅拌叶片尺寸为宽60 mm，厚5mm，电机功率为7.5kw，减速机速比为1:29，转速为50转/分。混合机仓口上原配有东西两块防护盖板，其中东侧配有一块86cm×86cm铁制网格防护盖板，平时工人为了下料作业方便，将其拆卸，西侧配有一块86cm×84cm铁制实心防护盖板，2019年公司搬迁时丢失，未及时安装，平时使用一块公司自制的80cm×90cm铝塑板作为盖板，主要用于存放被划过的空物料袋，铝塑盖板与混合机机体未采取卡扣或其他的方法进行链接固定。

（三）相关人员情况

1.王伏有，男，64岁，金湖县黎城街道黎东村三组人，阿路美格公司配料车间工人，事故死者。

2.莫在平，男，63岁，中共党员，金湖县黎城街道黎东村三组人，阿路美格公司配料车间工人，事发当日负责开机。

3.胡友军，男，64岁，金湖县黎城街道黎东村三组人，阿路美格公司配料车间工人，事发当日负责自南向北第三台混合机划料。

4.李后和，男，63岁，金湖县黎城街道黎东村三组人，阿路美格公司配料车间工人，事发当日负责上料。

5.曾文鹏，男，55岁，金湖县黎城街道黎东村四组人，阿路美格公司配料车间工人，事发当日负责上料。

6.陈忠，男，57岁，金湖县黎城街道工农村六组人，阿路美格公司配料车间配料组组长，事发时在车间南侧指导工人配料。

7.纪德荣，男，44岁，金湖县黎城街道人，阿路美格公司机电组组长。

8.王建兴，男，59岁，中共党员，张家港市金港镇后塍街道人，阿路美格公司总工办总工程师。

9.潘立龙，男，38岁，金湖县金北街道人，阿路美格公司生产部经理。

10.周仕强，男，44岁，中共党员，金湖县金南镇人，阿路美格公司行政部行政总监。

11.朱万祥，男，38岁，金湖县吕良镇人，阿路美格公司安全部安全员。

12.石维军，男，39岁，中共党员，张家港市金港镇人，阿路美格公司总经理。

13.陈建明 男，58岁，张家港市金港镇人，阿路美格公司董事长，法定代表人。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2021年5月15日5时40分许，阿路美格公司配料组工人陆续来到C幢厂房配料车间准备作业，公司配料组组长陈忠对配料组作业人员王伏有、胡友军、李后和、曾文鹏、莫在平进行作业分工，组长陈忠将配料组5名工人分成3个组，李后和、曾文鹏2人一组负责配料，王伏有、胡友军2人一组负责划料，其中王伏有在自南向北第二台卧式多功能混合机（以下简称2号混合机）南侧平台上划料作业，胡友军在自南向北第三台卧式多功能混合机北侧平台上划料作业，莫在平一人负责两台混合机的开机工作，同时负责物料吨桶的拖送，陈忠负责现场作业协调和安排，同时指导李后和、曾文鹏进行配料。

2021年5月15日上午7时20分许，王伏有在C幢厂房配料车间2号混合机上进行划料作业时，把左脚撑在混合机仓口一块未加以固定的临时盖板上，受力的临时盖板迅速被王伏有蹬落到地面，王伏有身体失衡，左腿滑进正在旋转的混合机内，并大声呼叫，开机工莫在平听到盖板坠落到地面的响声和王伏有呼叫声后，立即按下机器停止按钮，莫在平和曾文鹏两人迅速爬上平台，看见王伏有趴在混合机上，两只手分别撑在混合机仓口两侧边沿，面朝东，左腿夹在混合机内，流血不止，右腿在混合机外，莫在平将王伏有上身抱住，3分钟左右后，王伏有进入昏迷状态。

事故发生后，7时26分与7时29分，公司配料组组长陈忠分别拨打了120、119电话。7时45分，119和120救援人员赶到现场，119消防救援人员和公司机修工对混合机进行拆除，对叶片进行切割。120医护人员对王伏有进行现场急救，8时05分，王伏有从混合机内被救出。8时10分，120救护车将王伏有送到县人民医院抢救，9时许，王伏有经医院宣布抢救无效死亡。8时45分至9时许，金湖县戴楼街道、县经济开发区及县应急局等相关部门人员接到报告后相继到达事故现场。

（二）死者基本情况

死者王伏有，男，64岁，身份证号320831******1011，金湖县黎城街道黎东村三组人。

（三）事故报告情况

2021年5月15日事故发生后，阿路美格公司及时向戴楼街道、县经济开发区、县应急局等有关部门报告了该起事故，县应急局及时通过生产安全事故统计直报系统将该起事故纳入生产安全事故统计。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成王伏有1人死亡，事故造成的人员救治、设备损坏、赔偿金等直接经济损失约162.6万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

（1）混合机设备缺少防护。

阿路美格公司配料车间2号混合机仓口上东侧无防护盖板，西侧使用一块80cm×90cm无防护作用的铝塑板作为临时盖板，混合机仓口一直处于无防护状态。

（2）王伏有违规作业。

公司作业人员王伏有违反公司安全操作规程“下料时搅拌机必须是停止状态，下料完成后才能开机搅拌”的规定，在没有停机的情况下，进行下料作业，左脚不慎滑入混合机内，被混合机叶片绞入，导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

阿路美格公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）未健全全员安全生产责任制。主要负责人及安全管理人员对安全生产工作重视不够，安全生产意识不强。公司虽然制定了安全生产责任制，但是责任制未涵盖公司所有部门和岗位，没有针对各岗位的特点制定岗位职责。

（2）未按规定对从业人员开展安全教育培训。公司未能有效开展三级安全生产培训，培训时间不足，未能结合公司各岗位风险特点开展针对性教育培训，日常培训教育仅仅以会代培，未如实记录培训教育记录，员工未牢固掌握公司的安全管理制度和操作规程，公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位。

（3）事故隐患排查制度不落实。未及时消除混合机仓口处于无防护状态的事故隐患，日常隐患排查走过场，流于形式，部分排查出的问题和隐患没有实行闭环管理。

（4）未落实安全风险辨识管控措施。公司未对设备设施、作业环境、人员行为等方面存在的安全风险进行全面系统辨识管控，特别对事发区域混合机存在无防护装置等安全风险未进行辨识管控，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施落实不到位，未在风险区域设置明显的安全警示标志，安全管控措施未落实。

（5）现场安全管理混乱。公司检查多次发现2号混合机仓口东侧盖板被员工私下拆卸，但是未采取有力措施进行制止,混合机西侧防护盖板长期缺失一直未及时安装，导致事故隐患长期存在，对王伏有等作业人员未严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程监督管理不力。

（三）事故性质

调查认定，江苏阿路美格新材料股份有限公司“5·15”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人处理建议

1.建议移送司法机关处理人员（1人)

王建兴，阿路美格公司总工办总工程师，负责公司设备安全管理，未依法履行安全生产管理职责，疏于安全生产管理工作，对混合机设备隐患排查不到位，未采取措施消除混合机设备防护装置缺失的事故隐患，对该起事故负有领导责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

2.建议给予行政处罚处理人员（2人)

（1）石维军，中共党员，阿路美格公司总经理，负责公司全面工作，对公司安全生产工作不够重视，履行安全生产管理职责不到位，未严格督促落实全员安全生产责任制，对安全生产工作督促检查不力，对该起事故负有主要领导责任。建议县应急管理局依据《安全生产法》等法规对其给予罚款的行政处罚。

（2）陈建明，阿路美格公司董事长，法定代表人，对公司安全生产工作不够重视，对安全生产工作督促检查不力，该起事故负有主要领导责任。建议县应急管理局依据《安全生产法》等法规对其给予罚款的行政处罚。

3.建议给予党纪和政务处理人员（4人）

（1）徐祥，县经济开发区党群工作部工作人员，作为江苏阿路美格新材料股份有限公司安全生产挂钩网格员，在开发区“清明、五一期间安全生产大检查”行动中，未按规定履行安全生产监督检查职责、未认真做好企业安全隐患排查整改工作，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委依规给予政务记过处理。

（2）居述杰，中共党员，县经济开发区党群工作部部长，作为开发区企业第六片区安全生产负责人，在开发区“清明、五一期间安全生产大检查”行动中，未全面落实企业安全生产监督职责，疏于对下属的监督、管理和督促，对企业安全生产隐患排查工作组织实施不力，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委依规给予政务警告处理。

（3）李志成，县经济开发区安全办工作人员，在开发区“清明、五一期间安全生产大检查”行动中，未严格履行工作职责，督促企业挂钩责任人开展安全生产检查工作不力，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委依规给予政务记过处理。

（4）王国莉，中共党员，县经济开发区安全办负责人，负责开发区企业安全生产工作，在开发区“清明、五一期间安全生产大检查”行动中，未严格履行工作职责，未严格督促企业挂钩责任人开展安全生产检查，对企业安全生产隐患排查工作组织实施不力，对事故发生负有监管责任。建议由县纪委监委对其诫勉谈话。

4.其他人员处理建议（5人）

（1）陈忠，阿路美格公司配料车间组长。对车间员工安全教育培训落实不到位，对车间混合机存在的隐患排查不到位，对该起事故负有责任。建议阿路美格公司按照内部规定进行处理，并将处理结果报至县应急管理局。

（2）纪德荣，阿路美格公司机电组组长，没有采取有效措施及时消除设备事故隐患，对该起事故负有责任。建议阿路美格公司按照内部规定进行处理，并将处理结果报至县应急管理局。

（3）潘立龙，阿路美格公司生产部经理，履行职责不到位，对车间隐患排查治理不到位，没有采取有效措施及时消除设备事故隐患，对该起事故负有责任。建议阿路美格公司按照内部规定进行处理，并将处理结果报至县应急管理局。

（4）朱万祥，阿路美格公司安全部安全员，履行职责不到位，督促、指导公司各部门履行安全生产职责不力，日常检查不到位，对该起事故负有责任。建议阿路美格公司按照内部规定进行处理，并将处理结果报至县应急管理局。

（5）周仕强，中共党员，阿路美格公司行政部行政总监，未严格履行工作职责，对公司员工三级安全教育培训落实不到位，对事故发生负有责任。建议阿路美格公司按照内部规定进行处理，并将处理结果报至县应急管理局。

（二）事故责任单位处理建议

阿路美格公司，安全生产主体责任不落实，未健全并有效落实全员安全生产责任制，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未采取有效的安全措施消除事故隐患，安全风险辨识管控措施落实不到位，对该起事故负有责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故暴露出来的问题，提出如下防范措施及建议：

（一）落实企业安全生产主体责任。阿路美格公司要深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，组织召开一次警示教育会议,立即组织开展混合机等大型机械设备的排查整治，落实好机械设备安全管理措施，要针对操作过程中出现的违规作业、安全措施不到位等问题进行专题分析，认真总结，查找不足；要建立健全全员安全生产责任制，把安全生产责任落实每个岗位，每个员工；要强化风险管控理念，牢固树立风险意识，全面排查、辨识、评估安全风险，落实风险管控责任，采取有效措施控制安全风险；要健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施闭环管理；要组织员工进行一次机械设备作业安全培训，加强防范机械伤害事故的宣传，提升各类人员安全管理水平，强化员工安全生产意识，防止类似事故的发生。

（二）严格落实属地安全监管责任。县经济开发区要坚持守土有责的原则，切实落实属地监管责任，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，加强对本区域安全生产工作的指导与监管,认真扎实开展好逐企辅导活动，持续开展安全生产三年整治行动；要针对此次事故暴露出来的问题，举一反三，在辖区内开展一次警示教育活动，组织对辖区内相关企业进行一次系统的检查整顿，进一步治理安全生产违法违规行为；要督促企业落实安全生产主体责任，强化安全教育培训，增强安全生产意识，提高安全管理水平;始终保持高压态势，对查出的重大隐患和问题、典型违法违规行为，要采取停产整顿、关闭取缔、依法追究法律责任等有力措施，推动企业有效落实安全生产主体责任，坚决避免各类安全事故发生。

（三）严格落实引资帮办单位的安全责任。戴楼街道等招商引资帮办单位要认真履行安全管理职责，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，建立完善相互沟通、相关协调的工作机制，加强组织领导，细化工作措施，明确工作职责，积极协助、配合县经济开发区、相关行业部门做好招引企业的安全生产工作，要加强对招引企业的安全生产监督、指导、服务力度，督促招引企业牢固树立安全高于一切的红线意识，要采取多种方式，督促企业积极开展培训教育，加大安全生产宣传力度，建立健全隐患排查治理机制，及时消除各类事故隐患。

金湖县人民政府江苏阿路美格新材料股份有限公司

    “5·15”一般机械伤害事故调查组

2021年6月24日