丹阳开发区丹阳市瑞杰合金工具有限公司“1·2”一般机械伤害事故调查报告

2024年1月2日9时许，位于丹阳市开发区建山陈山村的丹阳市瑞杰合金工具有限公司在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，丹阳市人民政府于2024年1月4日成立了由市应急管理局局长担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的丹阳开发区丹阳市瑞杰合金工具有限公司“1·2”一般机械伤害事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。

经调查认定，丹阳开发区丹阳市瑞杰合金工具有限公司“1·2”机械伤害事故是一起主要因隐患排查治理不到位引起的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

名    称：丹阳市瑞杰合金工具有限公司（以下简称瑞杰公司）

类    型：有限责任公司(自然人投资或控股)

住    所：丹阳市开发区建山陈山村

法定代表人：唐*保

成立日期：2010年3月23日

注册资本：50万元整

统一社会信用代码：913211815524877503

经营范围：五金工具、电器配件制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

伤亡情况：死亡一人，唐*先，男，74岁，汉族，户籍地址：丹阳市其林村唐家村，生前系瑞杰公司工人。

直接经济损失：约70万元（不包括行政处罚）

（三）事故勘验情况

事故现场位于瑞杰公司制粒车间，事故现场放置有一台拌粉机，设备老旧，未见铭牌；制粒车间南侧有一台稳粒机（已停用），东南侧有一台真空炉，北侧为砖墙，西侧散落有溶剂油空罐20个（规格为10kg/罐）；拌粉机东侧摆放有未用完的溶剂油罐10罐（规格为10kg/罐），拌粉机西侧有制粒机，拌粉机传动轴上缠绕有衣物和围裙，出料口有一剪刀，现场未见血迹。（现场拍照存档）

二、事故发生经过、应急处置及评估情况

2024年1月2日上午9时许，瑞杰公司员工唐*仙到制粒车间取料时，发现唐*先蹲在拌粉机旁，双手和头部搭在拌粉机上，身上穿着的衣服被卷入拌粉机传动轴。唐*仙立即报告了瑞杰公司主要负责人唐*保。唐*保查看后拨打了120，120急救车赶到后，经现场急救，发现唐*先已经死亡。市应急管理局、公安局和开发区管委会接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。开发区管委会迅速制定了善后处置方案，涉事企业与遇难者家属于2024年1月15日达成了赔偿协议，善后处置工作总体平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

拌粉机传动轴防护罩被拆除，存在安全隐患。

（二）间接原因分析

瑞杰公司未落实安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度，对从业人员安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，未能及时消除事故隐患。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）唐*保，瑞杰公司主要负责人，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。  

（二）瑞杰公司，未落实安全生产主体责任，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除拌粉机传动轴防护罩缺失的事故隐患；对从业人员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对瑞杰公司进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

瑞杰公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实抓好安全生产工作，要建立健全并落实安全生产责任制，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强对从业人员的安全生产教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，杜绝此类生产安全事故的再次发生。