丹阳市导墅镇炳良米厂厂房改建工程
“7·20”一般高处坠落事故调查报告
2023年7月20日10时06分许，丹阳市导墅镇炳良米厂厂房改建工程在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，2023年7月24日成立了由市应急管理局局长担任组长，市应急管理局、公安局、总工会、住建局等部门组成的丹阳市导墅镇炳良米厂厂房改建工程“7·20”一般高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。
经调查认定，丹阳市导墅镇炳良米厂厂房改建工程“7·20”高处坠落事故是一起主要因企业安全防护措施不到位、从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。
名 称：丹阳市导墅镇炳良米厂（以下简称炳良米厂）
类 型：个体工商户
经营场所：导墅镇符家巷
经营人：童*良
注册日期：2001年3月10日
统一社会信用代码：92321181MA1UFPXU1M
经营范围：经营范围： 粮食收购、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）人员伤亡和直接经济损失情况
伤亡情况：死亡一人，吴*标，男，55岁，汉族，户籍地址：江苏省沭阳县高墟镇。
直接经济损失：约85万元（不包括行政处罚）
炳良米厂位于丹阳市导墅镇小华村符家巷6号，事故现场在原生产厂房东北侧，厂房东侧为钢结构建筑物，顶部为彩钢瓦；坠落点东侧为施工现场，现场搭建有脚手架及尚未搭建完工的钢结构、砖墙，坠落点西侧有一架提升机，提升机上端部分已折断；人员坠落点无明显血迹，旁边散落有一条褐色纺织带和两根铁质方管，正上方彩钢瓦片有破损痕迹。现场未见安全防护设施及安全带。 （现场拍摄照片存档）
二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
炳良米厂因厂房部分损坏，经营者童*良找到同村的蔡*芳，以点工的方式召集了吴*标、钱*平、黄*玉、王*方等4人对厂房进行改建，双方仅口头约定，未签订书面施工合同及安全协议。2023年7月上旬，蔡*芳与吴*标、钱*平、黄*玉、王*方等人到炳良米厂开始施工。7月20日7时许，蔡*芳与吴*标、钱*平、黄*玉等3人（王*方因故当天未去）前往炳良米厂施工，10时06分许，吴*标在拆除屋面遮挡提升机的炮楼时从高约7米的屋面坠落至地面。
事故发生后，现场人员迅速组织人员进行救援，并拨打了120，120急救车赶到后，将吴*标送往丹阳市人民医院，吴以标经抢救无效死亡。市应急管理局、公安局和导墅镇政府接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。导墅镇政府制定了善后处置方案，及时做好了遇难者家属的安抚工作，依法依规做好了赔偿，善后处置工作平稳有序。
三、事故原因分析
1．该工程未搭设安全防护设施。
2．吴*标高处作业时未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品。
1．炳良米厂开工前未办理开工告知登记手续；未进行施工图纸设计；未将该工程发包给具备相应资质的单位进行施工；未制定施工方案；未对施工人员进行安全技术交底。
2．导墅镇小华村、导墅镇建设局对辖区内小型建设工程安全生产情况日常巡查工作不到位，对炳良米厂的违规建设行为未能及时制止。
（一）不予追究责任人员
吴*标，高处作业时未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，在该起事故中负直接责任，鉴于其已经死亡，故不再追究其责任。
（二）对有关责任人员的处理建议
炳良米厂（童*良）开工前未办理开工告知登记手续；未进行施工图纸设计；未将该工程发包给具备相应资质的单位进行施工；未制定施工方案；未对施工人员进行安全技术交底；施工过程中未搭设安全防护设施，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对炳良米厂（童*良）进行行政处罚。
导墅镇小华村、导墅镇建设局对辖区内小型建设工程安全生产情况日常巡查工作不到位，对炳良米厂的违规建设行为未能及时制止，建议由纪检监察机关依纪依规对相关人员进行处理。
（四）其他处理建议
建议由市安委办对导墅镇党委政府进行通报批评，责令导墅镇建设局主要负责同志作出书面检查。
五、事故防范措施建议
（一）导墅镇
1．要完善小型建设工程网格综合监管执法体系，完善小型建设工程的安全生产管理机制，建立“登记报备，告知承诺、网格监管，执法查处”等链条清晰、分工明确的工作流程。要加强小型建设工程安全生产宣传培训工作，提高小型建设工程监管人员、从业人员的安全生产意识和技能。要立即开展小型建设工程常态化排查工作，切实摸清本辖区内小型建设工程现状底数，建立基本信息台账，实行动态跟踪管理。
2．要进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，切实履行安全生产监督管理职责，进一步加大对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度，消除监管盲区、堵塞漏洞。要督促企业严格落实安全生产主体责任，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平。
（二）市住建局
1．要按照职责分工，监督和指导各镇（区、街道）做好小型建设工程安全监管工作，要定期采用随机抽查等方式对各镇（区、街道）小型建设工程组织专项检查，对发现的未按照相关安全技术标准施工、作业，未采取必要安全防护措施等违法违规行为，及时制止。
2．要根据“属地管理和行业监管相结合”“全面监管与分类监管相结合”的原则及“管行业必须管安全”的要求，强化建设工程安全生产工作全覆盖、全过程监管，加强建设领域安全生产技术服务指导，进一步完善联动机制，强化现场监管信息沟通和工作协调，严格落实建设工程安全生产主体责任，有效防范建筑生产安全事故发生。
苏公网安备 32118102000176号
