象山石浦浙江金川船业有限公司
“7·27”一般高处坠落事故调查报告
2025年7月27日上午7时20分许,位于浙江金川船业有限公司7#船台的JC-105船2舱脚手架搭设现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失人民币200余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,经县人民政府批准同意,成立由县应急管理局、县公安局、县总工会、县经信局以及石浦镇等单位有关同志参加的象山石浦浙江金川船业有限公司“7·27”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),对本起事故开展调查工作。同时,邀请县人民检察院、县纪委县监委机关派员参加,并聘请相关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。
经调查认定,象山石浦浙江金川船业有限公司“7·27”一般高处坠落事故是一起因防高处坠落措施不到位和工人违规操作等导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位基本情况
1.宁波英鸿船舶修造有限公司(以下简称“英鸿公司”),该公司成立于2021年07月20日,统一社会信用代码:91330225MA2KN8TY9Q,类型:有限责任公司,法定代表人:王某英,现场负责人:李某红,住所:浙江省宁波市象山县石浦镇打鼓峙,经营范围:船舶修理、金属船舶制造等。
2.浙江金川船业有限公司(以下简称“金川公司”),该公司成立于2005年07月21日,统一社会信用代码:913302257782013052 ,类型:有限责任公司,法定代表人:胡某川,住所:浙江象山石浦镇打鼓峙岛,注册资本:壹亿壹仟捌佰万元整,经营范围:船舶制造、加工、批发、零售等等。
(二)工程相关情况
2024年12月1日,金川公司将集装箱轮105/106/107/108船体所有分段及合拢、机舱、上层结构及船舶四周的搭脚手架工程发包给英鸿公司,双方公司签订有《安全生产管理协议书》和《集装箱轮脚手架工程合同书》。
(三)事故发生单位安全管理情况
1.英鸿公司未建立安全生产相关管理制度和操作规程,未制定脚手架搭设专项施工方案,未建立员工安全生产教育培训、安全生产费用提取、应急救援演练、日常安全检查等安全管理台账,未建立安全生产管理机构。脚手架搭设现场共安排9人施工,其中架子工4人(均持有高处作业操作证书),小工4人(负责地面传递钢管,均无高处作业操作证书),李某红负责现场监护。
2.金川公司设置有安全生产管理机构,配备了4名专职安全员,其中3人有证。委托第三方安全服务机构制定了安全生产相关管理制度和操作规程,建立了安全生产教育培训和隐患排查等管理台账,无主要负责人安全检查的台账资料,未结合实际编制《生产安全事故应急救援预案》,未按规定开展预案演练。
(四)事故发生经过
2025年7月27日早上5时许,根据英鸿公司的工作安排,小工刘某等9名施工人员来到金川公司7号船台JC-105船2舱进行脚手架的搭设作业。7时20分许,其中1个站在脚手架中间负责钢管传递的架子工离开现场去厕所,刘某主动接替其岗位,高处作业过程中,刘某不慎坠落,当即口鼻出血,失去生命意识,佩戴的安全帽脱落在地。
(五)事故现场情况
1.事故发生部位位于金川公司7#船台JC-105船2舱脚手架搭设现场,刘某从脚手架坠落至舱室地面,坠落高度约15m,坠落点与船体距离约2.3m。
2.脚手架搭设现场尚未设置脚手板、防护栏杆、安全网、剪刀撑和扫地杆,脚手架与墙体之间的连墙件不足。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定,事故直接经济损失为人民币200余万元。
二、事故应急救援及善后处理情况
(一)事故应急救援
事故发生后,李某红立即拨打120急救电话,并通知王某英和金川公司管理人员到场处置,7时40分许,120急救车到达现场,医护人员将刘某送往石浦镇台胞医院进行救治,后经救治无效,医院宣布刘某死亡。
(二)事故善后处理
7月29日,在当地政府部门的协调下,事故发生单位积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议,事故善后工作平稳有序,(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定,事故直接经济损失为人民币200余万元。
二、事故应急救援及善后处理情况
(一)事故应急救援
事故发生后,李某红立即拨打120急救电话,并通知王某英和金川公司管理人员到场处置,7时40分许,120急救车到达现场,医护人员将刘某送往石浦镇台胞医院进行救治,后经救治无效,医院宣布刘某死亡。
(二)事故善后处理
7月29日,在当地政府部门的协调下,事故发生单位积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议,事故善后工作平稳有序,
死者家属情绪稳定。
三、事故直接原因
(一)脚手架搭设现场临边防护不到位,未设置防护栏杆和安全网、未满铺脚手板等。
(二)死者刘某安全意识淡薄,在未持有高处作业操作证书的情况下,违规操作,高处作业期间,未将安全带挂钩及时、可靠地固定在架子上,直接导致事故发生。
四、事故发生单位存在的主要问题
(一)英鸿公司安全生产主体责任落实不到位。(1)安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。(2)未在脚手架搭设现场设置明显的安全警示标志。(3)未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除脚手架搭设现场存在的安全防护措施不到位、工人违规操作及无证上岗等事故隐患。(4)主要负责人王某英未组织制定本公司安全生产相关规章制度和操作规程;未能督促、检查本公司的安全生产工作,未能及时消除作业现场存在的安全防护措施不到位、工人违规操作及无证上岗等事故隐患。
(二)金川公司安全生产主体责任落实不到位。(1)对英鸿公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,定期进行安全检查时,流于形式,对脚手架搭设现场存在的从业人员违章操作、安全生产防护措施不到位等事故隐患未能发现和及时督促整改。(2)主要负责人胡某川未能严格督促、检查本公司的安全生产工作,未能及时消除英鸿公司作业现场存在的安全防护措施不到位、工人违规操作及无证上岗等事故隐患。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)英鸿公司未落实安全生产主体责任,对事故的发生负有管理责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。
(二)英鸿公司主要负责人王某英,未正确履行公司主要负责人安全生产管理职责,对事故发生负有领导责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定给予行政处罚。
(三)金川公司未落实安全生产主体责任,对事故的发生负有管理责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。
(四)金川公司主要负责人胡某川未正确履行公司主要负责人安全生产管理职责,对事故发生负有领导责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训,有效防范生产安全事故的发生,针对本起事故反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:
(一)石浦镇以及县经信局要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,采取有效措施严格落实属地监管和行业监管责任。要深刻吸取“7·27”事故教训,加强船舶修造企业的监管,严防类似事故再次发生。
(二)金川公司和英鸿公司要深刻吸取“7·27”事故教训,举一反三,认真履行企业安全生产主体责任,建立健全、有效运行安全生产责任体系。按照本起事故调查报告相关内容,落实事故防范和整改措施,并将落实情况书面报送县应急管理局。
1.英鸿公司。(1)建立安全生产管理机构,制定生产所需的各项安全生产管理制度和安全操作规程,并严格落实执行。(2)强化作业现场的安全管理,加强作业现场安全巡查、安全检查和隐患排查治理工作,及时发现并消除事故隐患。(3)定期开展全员安全生产教育培训和新员工三级安全生产教育培训,如实记录培训情况,确保全员参与并详细记录培训情况。(4)加强高处作业特种作业人员管理,确保持证上岗。
2.金川公司。(1)完善日常安全检查的台账资料,结合实际编制《生产安全事故应急救援预案》,并按规定开展预案演练。(2)开展生产现场定期检查和隐患排查,认真落实隐患整改和闭环,杜绝“三违”现象存在。(3)加强对承包单位的统一协调、管理,定期组织安全检查,确保安全生产工作。