2024年7月9日19时35分许，宁波金瑞包装科技有限公司（以下简称：金瑞公司）生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币190余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经县政府批准同意，由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会和海经区海洋开发建设保障中心组成事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

金瑞公司。该公司成立于2019年04月08日，统一社会信用代码:91330225MA2GQ04TXK，类型：有限责任公司，住所：浙江象山东陈乡滨海工业园金通路28号，法定代表人：宋某某，总经理及主要负责人：胡某某，经营范围：金属包装容器及材料销售等。

（二）事故现场勘验情况  

事故发生地位于金瑞公司生产车间1号上料机处，该设备机械传动部位未设置有固定防护网或防护栏杆，死者刘德意头部被挤压在升降平台挡板与设备框架上横梁之间，现场未发现有血迹。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2024年7月9日晚上，金瑞公司安排车间员工加班，19时30分许，1号上料机发生故障，设备操作员解某某将故障情况反映给维修工刘某某。为查明故障原因，刘某某让解某某继续操作设备，其本人则在设备旁查看，19时35分许，刘某某将头部探入设备升降平台挡板与框架上横梁之间的空隙时，设备突然启动，导致刘某某头部被挤压。

（二）事故应急救援

事故发生后，刘某某当场跪卧在地，并头部出血，在场工友立即展开救援，对刘某某进行心肺复苏的同时，第一时间拨打120电话和通知公司领导，后120医护人员赶到现场并将刘某某送往象山县人民医院进行救治，7月10日，刘某某经救治无效死亡。

（三）事故善后处理

7月15日，在当地政府的协调下，事故单位积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，事故善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

刘某某违反公司《安全检维修管理制度》的相关规定，在没有师傅在场的情况下独自进行上料机设备的故障排查和维修；排查过程中，刘某某忽视安全，在没有对上料机进行断电停机和做任何防止意外启动、限位、防护措施的情况下，反而指挥解某某配合其设备运行检查，由于配合失误，刘某某在将头探入升降平台挡板与框架上横梁之间的空隙时，升降平台突然启动，直接将刘某某的头部挤压在挡板与框架上横梁之间，导致事故发生。

（二）事故暴露出的企业主要问题

金瑞公司未认真履行其安全生产主体责任。

1.现场安全管理不到位。未安排专职或兼职安全生产管理人员对维修现场进行安全监管，及时发现并消除维修现场存在的违规操作等事故隐患。

2.安全生产规章制度未严格执行。在设备检维修工作中，违反公司《安全检维修管理制度》的相关规定，未按要求和流程办理设备检维修手续，机修学徒未在师傅的带领下从事检维修工作。

3.安全生产教育培训不到位。违反公司《安全生产培训教育制度》的相关规定，未对刘某某进行三级安全生产教育，未如实记录刘某某安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况，以至于刘某某不具备相应维修技能和相关安全知识。

4.金瑞公司总经理及主要负责人胡某某，未认真履行其主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除公司存在的教育培训不到位、员工违规操作等生产安全事故隐患。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任单位的处理建议

（一）金瑞公司未落实其安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议由县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）金瑞公司总经理及主要负责人胡某某，未认真履行其主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，事故调查组建议由县应急管理局依法对其作出行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）海经区海洋开发建设保障中心要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，采取有效措施严格落实属地监管责任。

（二）金瑞公司要严格落实安全生产主体责任。1、严格执行设备安全检维修制度和相关设备维修流程，对生产现场设备设施开展全面性的隐患排查，对存在机械传动机构的部位设置固定防护网或防护栏杆。2、严格落实企业危险化学品安全管理，尽快完成现场问题整改，取得危险化学品储存和使用专项评价报告，并对危险化学品使用现场存在的电气设施防爆不到位、安装不到位的情况进行彻底整改。3、定期开展全员安全生产教育培训和新员工三级安全生产教育培训，如实记录培训情况，确保全员参与并详细记录培训情况。4、完善企业安全风险辨识、分级管控及隐患排查治理双重体系建设，细化设备检维修岗位风险辨识及分级管控内容。5、强化作业现场安全管理，足额配备安全生产管理人员，加强生产现场安全检查和隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。6、加强特种作业、检维修作业等高危作业的安全管理，确保高危作业按要求进行审批并取得作业票，开展高危作业现场安全监督和作业监护。

象山东陈宁波金瑞包装科技有限“7·9”一般机械伤害事故调查组

2024年8月8日