2023年6月28日12时10分许，位于象山县贤庠镇的象山剑红编织厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币80余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经县政府批准同意，由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会和贤庠镇人民政府组成事故调查组，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位情况

象山剑红编织厂。该厂成立于2019年12月19日，统一社会信用代码:92330225MA2GWGAC5C，类型：个体工商户，住所：浙江省宁波市象山县贤庠镇珠溪村环村路8号，经营者：王建国，经营范围：编织绳、带加工。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2023年6月28日上午，根据象山剑红编织厂的工作安排，黄赛娟、屠春玉、黄彩月及阮亚琴等人在厂区内各自负责区域内干活。12时10分许，屠春玉发现黄赛娟倒在编织机上，黄赛娟的右边衣服、围裙以及脖子部位一根围裙带都被卷进编织机里面，人已处于昏迷状态。

（二）事故应急救援

事故发生后，屠春玉第一时间关闭编织机电源开关，同时叫喊其他工友，阮亚琴随后电话通知王建国到场。12时12分许，王建国到场，立即用墙纸刀和剪刀将卷进编织机的衣服和围裙带等剪断，然后将黄赛娟救出，等待120救援。120救护车到场后，及时将黄赛娟送往象山县人民医院救治，当天14时许，医院宣布黄赛娟经救治无效死亡。

（三）事故善后处理

7月3日，在当地政府的协调下，事故单位积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，事故善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.编织机机械传动部位未设置防护罩。

2.作业场所狭窄，事故编织机与墙面的间距约0.5m，直接影响工作人员的安全进出。

3.黄赛娟穿戴的装束不安全，在有旋转零部件的编织机旁作业时，穿着过肥大服装（围裙），当围裙等衣物被卷入机器后，由于长时间的挤压，最终导致黄赛娟窒息死亡。

（二）间接原因

王建国作为象山剑红编织厂经营者，未保证安全生产所必需的资金投入，致使工厂不具备安全生产条件，厂内编织机机械传动部位均未设置安全防护罩，未给员工配备劳动防护用品，事故编织机与墙体之间安全距离不足，最终导致事故的发生。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

王建国未正确履行企业安全生产主要负责人职责，对事故的发生负有领导责任，事故调查组建议由象山县应急管理局依法对其作出行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）贤庠镇人民政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全和管生产经营必须管安全”的原则，采取有效措施严格落实属地监管责任。要结合当前开展的安全生产隐患大排查大整治工作，加强辖区企业的监管，加大辖区企业违法违规行为的执法力度。

（二）象山剑红编织厂要认真贯彻执行有关安全生产法律法规、行业技术标准和有关安全规程，举一反三，切实落实各项整改措施。一是切实履行安全生产主体责任，补充完善安全生产管理制度、安全操作规程和安全生产责任管理体系。二是要定期开展全员安全生产教育培训和新员工三级安全生产教育培训，如实记录培训情况，确保全员参与并详细记录培训情况，提高从业人员的安全生产知识和意识。三是要切实落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设，细化岗位风险辨识及分级管控内容。四是强化作业现场安全管理，严厉查处违章作业行为，杜绝“三违”现象存在。

象山贤庠象山剑红编织厂“6·28”一般机械伤害事故调查组

2023年9月12日