2020年11月21日下午2时10分许，位于宁波振华救生设备有限公司（以下简称“振华设备公司”）救生筏碎料粘贴车间发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失人民币280余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经象山县人民政府批准同意,由象山县应急管理局牵头，会同象山县公安局、象山县总工会、象山县经济和信息化局以及西周镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故场所情况

事故现场位于振华设备公司东北角的附属厂房内，由南向北，厂房的性质和用途依次橡胶布救生筏碎料粘贴车间（也称试制车间）和救生筏材料车间，车间之间用实墙隔开，墙顶未封闭。救生筏材料车间放置一台热水作为能源的水烘箱，烘箱已烧毁变形，车间地面留有烧毁的橡胶布（热塑性聚氨酯材料）、救生筏内置气瓶碎片等。救生筏试制车间为人员死亡的房间，房间内部分墙体已被烟熏变黑。

（二）事故单位情况

振华设备公司。该公司成立于2003年5月28日，营业期限：2003年5月28日至长期，统一社会信用代码:913302257503552060，类型：有限责任公司，住所:浙江省象山县西周镇蓥港路111号，法定代表人：陶某，实际控制人：陶某某，两人系父子关系，注册资本：贰佰万元整，经营范围：海上救生烟火信号生产（在许可证件有效期限内经营）；气胀式救生器具、救生衣、钢瓶、船舶设备加工、批发、零售；钢材批发、零售等。

经查，振华设备公司分成两个生产厂区，海上救生烟火信号生产厂区位于西周镇儒雅洋村，气胀式救生器具等产品的生产厂区位于西周镇蓥港路111号。因政府规划需要，海上救生烟火信号生产厂区已于2019年3月停产，该厂区工人被分散安排至气胀式救生器具等产品的生产厂区以及宁波振华电器有限公司工作。宁波振华电器有限公司厂区和气胀式救生器具等产品的生产厂区同位于西周镇蓥港路111号，两家公司的法定代表人和实际控制人分别为陶某和陶某某。振华设备公司虽成立有安全生产管理机构和配备安全员，但是实际未有效运行，大小事务均由陶某某具体负责和安排。

（三）相关人员情况

1.李某某，振华设备公司工人，从事救生筏碎料粘贴和制作钢瓶包，2020年3、4月份进公司上班，未经公司安全生产教育和培训合格。事发时，李某某独自一人在车间作业。

2.张某某，振华设备公司工人，从事杂工，经过公司安全生产教育和培训合格。事发时，张某某独自一人在车间作业。

3.史某某，振华设备公司救生筏车间主任。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月21日下午1点许，根据振华设备公司的日常工作安排，史某某、李某某和张某某等人来到车间上班，其中史某某在车间办公室，李某某在救生筏试制车间，张某某则被陶某某临时安排到救生筏材料车间进行救生筏配件的烘干作业，对于张某某的工作安排，史某某并不知情。14时许，张某某将配件放入烘箱并启动按钮后，便暂时离开车间，14时10分许，张某某返回车间，发现车间已经在燃烧，而且火势很大，浓烟已蔓延至整个附属厂房，并伴有“嘭”的一声响声。  

（二）事故应急救援

事故发生后，张某某立即呼叫工友，并和闻讯赶来的工友们一起展开灭火，史某某和陶某某也赶到现场。救援期间，工友得知“李某某还在试制车间内，没有出来”的消息，多次尝试进入车间救人，由于车间烟雾太浓，工友根本无法进入。随后不久，119消防人员、120医护人员、当地派出所民警、当地政府工作人员等相继赶到现场，立即开展救援。15时许，现场火势被控制，浓烟也散去，救援人员在试制车间东北角发现李某某尸体和昏迷人员刘某某。救援人员立即将刘某某送往西周镇中心医院进行救治，当晚22时许，刘某某经救治无效死亡。

（三）事故善后处理

11月24日，在当地政府的协调下，振华设备公司积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，赔偿死者家属共计人民币277.1722万元，另补偿人民币80万元，事故善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

从水烘箱电热器烧焦的电源线和熔断的接头判断，事故直接原因为：橡胶布救生筏材料车间的一台水烘箱电器线路短路，引燃车间堆放的救生筏橡胶布（热塑性聚氨酯材料）等易燃物，并引爆救生筏内置气瓶，燃烧物的非充分燃烧产生的浓烟通过未封闭的屋顶蔓延至隔壁橡胶布救生筏试制车间，导致李某某和刘某某中毒和窒息死亡。

（二）间接原因

1.振华设备公司未认真履行安全生产主体责任。

（1）未按规定落实《设备设施检修安全管理规程》，以致于水烘箱设备长期失修，未得到及时维护、保养。

（2）未认真开展隐患排查治理，自海上救生烟火信号生产厂区停产后，原先建立的安全生产管理机构和配备的安全员未再有效开展工作，管理上缺失，公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（3）安排未经安全生产教育和培训合格的李某某上岗作业。

2.陶某某作为振华设备公司实际控制人，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除公司安全管理缺失等生产安全事故隐患

（三）事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位、人员

1.振华设备公司未认真落实其安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任，建议由象山县应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.陶某某作为振华设备公司实际控制人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，对事故的发生负有领导责任，建议由象山县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）其他建议

1.建议象山县安全生产委员会办公室对象山县经济和信息化局、西周镇人民政府进行警示约谈。

2.责令振华设备公司对事故现场涉及的违章建筑予以拆除。

五、事故防范和整改措施

（一）加强安全生产工作组织领导。象山县经济和信息化局以及西周镇人民政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示批示精神，树牢安全发展理念，坚持安全发展，坚守“发展绝不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线。要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，采取有效措施严格落实行业监管和属地监管责任。要深刻汲取“11·21”事故教训，加强企业的监管，严防类似事故再次发生。

（二）切实落实企业安全生产主体责任。振华设备公司要深刻汲取“11·21”事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。要加强对从业人员的教育培训和督促，确保安全生产规章制度和操作规程的执行，杜绝“三违”现象；要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患。

宁波振华救生设备有限公司“11·21”一般中毒和窒息事故事故调查组

2021年1月26日