2023年10月31日17时许，杭温铁路HWZQ-6标永嘉县三江段南岙特大桥12#桥墩梯笼连接通道处发生一起高处坠亡事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约269.4万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》规定，温州市应急管理局牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市铁投集团、永嘉县应急管理局等有关部门组成的温州市永嘉县杭温铁路HWZQ-6标“10·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时聘请有关专家对事故原因进行技术鉴定。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证、技术鉴定、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施建议。

经调查认定，温州市永嘉县杭温铁路HWZQ-6标“10·31”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

1.总工程概况：

项目名称为新建杭州至温州铁路义乌至温州段站前及相关工程HWZQ-6标工程，位于温州市永嘉县。正线里程为溪北大桥至龙潭下大桥，全长19.3公里，疏解线长1.907公里，包括9座桥梁，5.5座隧道，3段路基。

2.总价承包合同概况：

合同名称为新建杭州至温州铁路义乌至温州段站前及相关工程HWZQ-6标段施工总价承包。三方发包人为百盛联合杭温铁路有限公司（项目法人），中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部（代建人），百盛联合集团有限公司杭温铁路义乌至温州段工程总承包部（工程总承包人）。施工中标单位为中铁大桥局集团第四工程有限公司（承包人）。工期：1460天。签订完成日期：2020年6月11日。

3.专项分包概况：

合同名称为新建杭州至温州铁路义务至温州段站前工程HWZQ-6标混凝土结构补强、零星钢结构及零星工程，发包人为中铁大桥局集团有限公司杭温铁路工程HWZQ-6项目经理部，分包人为浙江繁科建设有限公司，分包内容为混凝土结构补强、零星钢结构及零星工程。

4.监理合同概况：

名称为新建杭州至温州铁路义务至温州段施工监理，委托人为中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部，监理人为北京铁研建设监理有限责任公司，项目法人为百盛联合杭温铁路有限公司，服务范围：新建杭州至温州铁路义务至温州段施工监理，施工监理HWJL-6标段招标范围内全部工程。

（二）涉事梯笼概况

浙江繁科建设有限公司现场负责人黄坤福组织周某林等人将南岙特大桥4#桥墩的梯笼分节拆下来后（每节2米），将其中6节共12米转运至12#桥墩，在地面将6节梯笼拼接好后，采用吊车竖吊起用于通往桥面使用，梯笼总高度约为12米，于2023年9月2日完成搭设验收。搭设好时梯笼平台与桥面齐平。10月25日左右，桥面遮板造好高出梯笼平台与桥面，黄坤福再次组织周某林、周某勇重新架设了一条从桥面到梯笼之间的简易通道。

（三）事故发生单位及相关单位基本情况

1.施工承包单位：中铁大桥局集团第四工程有限公司，统一社会信用代码：91320100134875312N，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：王立忠，成立日期1990年8月9日，营业期限2001年6月15日至长期，注册住所：南京市浦口区迎江路40号。经营范围：铁路工程施工 (一级)，公路工程施工（一级);航务工程施工(一级）；机械施工（二级）；水泥预制构件制造，金属结构及其构件制造；装卸搬运货物及仓储；联运服务；码头装卸服务等。《依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)建筑业企业资质证书编号D232096639,资质等级：市政公用工程施工总承包壹级，特种工程（结构补强）专业承包不分等级，钢结构工程专业承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包壹级。安全生产许可证书编号（苏）JZ安许证字［2015］180015，有效期限至2024年9月7日。

杭温铁路HWZQ-6标项目经理部，项目经理渠慎标，项目书记田蒙，安全总监李秋兵，设有安环部、物资部、商务部、一分部、二分部、三分部等。

2.分包单位：浙江繁科建设有限公司，统一社会信用代码：91330322MA7LTNQ05H；法定代表人：刘丙军；类型：有限责任公司；成立日期：2022年3月25日；注册资本：5000万人民币；经营场所：浙江省温州市洞头区北岙街道县东巷29号一楼-7；经营范围：许可项目：建设工程施工，住宅室内装饰装修。一般项目：园林绿化工程施工。有建筑业企业资质，资质等级为特种工程（结构补强）专业承包不分等级，钢结构工程专业承包二级。证书编号为D233376987。有安全生产许可证，编号（浙）JZ安许证字［2022］039313，许可范围是建筑施工，有效期2022年7月11日至2025年7月10日。

3.监理单位：北京铁研建设监理有限责任公司。统一社会信用代码：911101151028521834；法定代表人：刘江华；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：1994年09月16日；注册资本：3000万元；营业期限：2001年05月10日至长期；注册住所：北京市大兴区黄村镇康庄路9号。经营范围：铁路工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；电力工程监理乙级等。有取得工程监理资质，证书编号：E111005359-4/1，有限期至2024年6月3日。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级；铁路工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年10月31日下午5点左右，浙江繁科建设有限公司工人蒋某、周某勇、周某林，在杭温铁路HWZQ-6标永嘉县三江街道南岙特大桥桥面施工作业准备下班时，三人先后从桥面通往12#桥墩梯笼的通道，蒋某先行通过直梯笼直梯中间段，周某勇、周某林随后在从桥面在通往梯笼竖向爬梯的通道时,通道东侧扶手脱落，导致两人从通道上坠落到地面（通道距离地面高度约11m），造成周某勇和周某林受伤，后送往医院治疗，周某勇于2023年11月1日抢救无效死亡，周某林经抢救脱离生命危险，目前仍在治疗中。

（二）事故现场概况

经现场勘验，杭温铁路HWZQ-6标南岙特大桥12#桥墩位置附近安装有一架高约12米的梯笼，作为地面通向高架桥桥面的行人通道。从桥面到梯笼之间架设了一条简易通道，该简易通道由“两梯一板”组成，从桥面到梯笼方向依次为桥面斜梯（长2.7米，45%坡度）、中间段钢踏板（长1.3米，25%坡度）与梯笼内直梯（长1.3米）。事故发生在通道中间段钢踏板与梯笼内直梯衔接处。

通道中间段钢踏板长度约1.3米，宽度约0.75米，坡度约25%，最高处离地面约11米，由三块截面形状为瘦C型冲孔钢板用φ1.6mm铁丝捆绑拼接而成。通道西侧有简易护栏，该护栏由三根Φ12钢筋搭接而成，长约1.4米，高度为0.5米，连接方式为电焊和钢丝绑扎，局部有脱焊现象；通道东侧现场未见护栏，经问询，总包方提供了两根Φ12钢筋，长约1.45米，并说明是事故发生时掉落地面的东侧护栏。

梯笼内直梯段与中间段钢踏板呈约100°夹角，高约1.3米，宽0.53米，由Φ20钢筋焊接组成，顶端用钢筋弯头挂于桥面遮板处，中间段钢踏板尾端侵入正上方空间约0.3米，直梯两侧无护栏。

中间钢踏板段与梯笼内直梯段连接处临空且无安全防护措施。

（三）事故现场应急处置情况

1.应急救援情况

2023年10月31日下午5点许，蒋某发现两人坠落后，立即查看周某勇、周某林二人情况，发现周某勇已无反应，不敢开展救治，一直扶着周某林。同时，向现场负责人黄坤福报告，黄坤福接到报告后，立即报告项目部相关负责人。因考虑时间紧迫，立即自行安排二辆车分别将周某勇、周某林两人送往医院救治，其中蒋某陪同周某林送往温州市中心医院救治，经抢救后周某林体征平稳，无生命危险。周某勇送往医院后经抢救无效于11月1日死亡。

2.事故现场处置情况

10月31日温州市委市政府接到事故报告后，高度重视，立即组织市应急管理局、永嘉县人民政府等单位工作人员及专家组成员赶赴现场开展事故调查工作。工作人员到达现场后立即进行调查取证、现场勘验，对事故发生的过程及原因进行初步核实，了解涉及事故单位和死者基本情况，并组织人员开展安抚家属和善后工作。

3.善后处置情况

事故发生后，永嘉县人民政府组织有关部门、专业分包单位和施工单位与死者周某勇的家属通过协商，于2023年11月2日签订了赔偿协议书并支付赔偿金；温州市委市政府指示医疗部门全力救治伤者，目前伤者已无生命危险，还在进一步治疗中。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失269.4万元。

1.人员伤亡情况

（1）周某勇，男，1993年生，户籍地址：四川省南充市蓬安县。2023年4月1日与浙江繁科建设有限公司签订浙江省建设领域简易劳动合同，从事普工岗位，死亡。

（2）周某林，男，1973年生，户籍地址：四川省南充市蓬安县。2023年4月1日与浙江繁科建设有限公司签订浙江省建设领域简易劳动合同，从事普工岗位，受伤。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》等标准和规定统计，该事故造成直接经济损失约269.4万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

杭温铁路HWZQ-6标南岙特大桥桥面通往12#桥墩梯笼通道防护栏杆设置不规范，局部缺损，结构形式、材料规格、连接固定方式均不符合相关技术标准、规范，未能起到防护人员坠落作用；作业工人周某勇、周某林安全意识淡薄，在安全防护设施不到位、强度严重不足的情况下，未正确佩戴劳保用品，直接通过连接通道隐患点，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.浙江繁科建设有限公司未按照梯笼的施工方案进行安装验收，导致作业工人随意设置安装通道，通道安装和防护栏杆设置不规范，未对现场施工进行实际管理，对从业人员未开展教育和培训，未对作业现场事故隐患进行排查，及时发现并消除事故隐患。

2.浙江繁科建设有限公司主要负责人刘丙军未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.浙江繁科建设有限公司黄坤福随意组织工人不规范设置通道，未进行事故隐患排查，及时消除生产安全事故隐患。

4.中铁大桥局集团第四工程有限公司，安全生产管理责任落实不到位，对浙江繁科建设有限公司的安全生产工作统一协调、管理和督促落实整改不力，对项目工地内存在的风险识别不到位，未及时消除事故隐患。

5.中铁大桥局集团第四工程有限公司法定代表人王立忠督促事故隐患整改不力，未及时消除生产安全事故隐患。

6.北京铁研建设监理有限责任公司监理职责落实不到位，杭温铁路永嘉三江段工程南岙特大桥桥面通往12#桥墩梯笼搭设完成后，监理未参与梯笼竣工验收工作。该梯笼安全通道搭设完成后，未严格按照《监理规划》和《监理细则》落实监理工作职责，对该梯笼通道隐患的监督检查、督促整改等工作未落实到位。

7.北京铁研建设监理有限责任公司新建杭州至温州铁路义务至温州段施工监理HWJL-6标总监理工程师赵旭东未参与梯笼验收工作，未排查发现未按施工方案搭设的梯笼情况。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.浙江繁科建设有限公司，对事故发生负有责任，建议温州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项予以行政处罚。公司主要负责人刘丙军对事故发生负有责任，建议温州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款予以行政处罚。

2.中铁大桥局集团第四工程有限公司，对事故发生负有责任，因5月3日发生生产安全责任事故致2人死亡，建议温州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项予以从重行政处罚。中铁大桥局集团第四工程有限公司主要负责人王立忠对事故发生负有责任，建议温州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款予以行政处罚。

3.北京铁研建设监理有限责任公司，对事故发生负有责任，建议温州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项予以从重行政处罚。总监理工程师赵旭东对事故发生负有责任，建议温州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以行政处罚。

（二）安全管理责任人员的处理

建议中铁大桥局集团第四工程有限公司对相关监督管理责任人员作出处理。2023年11月22日，中铁大桥局集团第四工程有限公司作出如下处理决定：

1.渠慎标，杭温铁路HWZQ-6标项目部项目经理，作为项目第一责任人，对事故负有主要领导责任，给予政纪降职处分，正科降为副科，并处以10000元经济处罚。

2.田蒙，杭温铁路HWZQ-6标项目部党总支书记，对事故负有领导责任，给予其警告处分，并处以10000元经济处罚。

3.李秋兵，杭温铁路HWZQ-6标项目部安全生产总监，对事故负有综合监管的责任，给予其警告处分，并处以10000元经济处罚。

4.韦江，杭温铁路HWZQ-6标项目部二分部现场负责人，按照“管生产必须管安全、一岗双责”的管理原则，对事故负有直接管理领导责任，给予政纪降职处分，正科降为副科，并处以5000元经济处罚。

5.李永军，杭温铁路HWZQ-6标项目部二分部书记，对事故负有管理领导责任，给予其警告处分，并处以5000元经济处罚。

6.乔力，杭温铁路HWZQ-6标项目部二分部技术负责人，对事故负有技术管理责任，给予其警告处分，并处以5000元经济处罚。

7.黄坤福，浙江繁科建设有限公司现场负责人。作为现场负责人未及时整改消除安全隐患，对事故的发生负有管理责任，罚款5000元，责令限期退场。

8.对浙江繁科建设有限公司扣除安全违约金20000元，并责令浙江繁科建设有限公司更换现场负责人。

（三）属地管理单位及责任人员的处理

1.温州北站高铁新城综合开发建设中心及相关人员对该起事故负有管理责任，鉴于杭温高铁连续发生“5·3”“10·31”同类高处坠落事故，按照干部管理权限，建议对中心相关工作人员并案严处。

（1）温州北站高铁新城综合开发建设中心副主任杨臻提醒谈话；

（2）温州北站高铁新城综合开发建设中心开发科科长徐银豹提醒谈话；

（3）温州北站高铁新城综合开发建设中心建设管理科科长徐倍诫勉谈话。

2.永嘉县三江街道办事处，对在属地建设的铁路交通工程连续发生事故情况重视不足，协调不够，建议对办事处辖区相关工作人员予以相应处理。

（1）永嘉县三江街道常务副主任陈光旭提醒谈话；

（2）永嘉县三江街道工作人员李昊锴提醒谈话。

3.温州北站高铁新城综合开发建设中心就该起事故中暴露出的安全管理问题向永嘉县人民政府作书面检查。

4.永嘉县人民政府就该起事故安全管理过程中暴露出来的问题向温州市人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施和建议

（一）提高认识，切实履行安全生产依法监管职责

行业主管部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产方面的重要指示批示精神，切实提高政治站位，真正把安全生产摆在突出位置。要坚持“两个至上”，牢固树立以人民为中心的安全发展理念。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”要求，认真履行安全监管职责，党政一把手要切实承担起安全生产领导责任。对照《温州市党政领导干部安全生产责任制实施办法》，将市委和市政府领导责任、部门监管责任、企业主体责任进一步细化，层层压紧压实责任链条，确保牢牢守住安全底线。要强化源头预防控制，系统提升本行业本领域本质安全水平。

（二）汲取教训，全面加强工程建设领域安全专项整治

全市各大工程建设单位要进一步压紧压实“四方责任”， 举一反三，深入学习分析事故案例，深刻汲取经验教训，全面开展工程建设领域安全生产风险分级管控、隐患排查治理和“打非治违”专项行动，进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击“以包代管”、“包而不管”等非法违法建设行为，重点聚焦城市轨道交通工程、隧洞工程、水利工程、高墩大跨桥梁、施工现场大型机械机具等开展安全隐患排查，重点整治高处施工平台、起重机械、架桥机、支架（脚手架）、模板支撑体系、深基坑开挖、高边坡、高桥墩、隧道开挖、临时驻地等各环节存在的安全隐患和违规作业行为。

（三）加强管理，严格落实企业安全生产主体责任

相关生产企业要建立健全全员安全生产责任制和安全管理制度，建设单位要强化对建设项目的安全管理，配齐配强项目管理人员，加强对各参建单位安全的统筹管理；施工承包单位要强化项目现场安全生产管理，对危险性较大的分部分项工程要严格方案审批把关和实施，要强化施工作业安全和技术交底，确保施工工人严格按照操作规程和专项施工方案进行施工；监理单位要切实发挥监理的监督职能，认真履行监理职责，要严格危险性较大的分部分项工程监督管理，严格落实专项巡视检查制度。

（四）强化教育，切实提升全员安全意识水平

责任单位要加强对从业人员安全教育培训，重点针对工人普遍存在的文化水平低、施工依靠经验、安全教育接受能力较差，安全意识淡薄、违规作业现象屡禁不止、自我安全防范意识差等问题，落实岗前培训，做到进场教育和经常性教育相结合，岗位专业性教育和事故警示案例教育相结合，以通俗易懂的内容，采取激励和惩罚相结合的手段，提高安全教育培训实效。大力宣传违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导从业人员增强安全意识，杜绝违章作业行为。