2025年6月4日上午5时50分许，文成县XX机械有限公司发生一起中频炉铁水喷溅灼烫事故，造成1人死亡，1人受伤。

事故发生后，省应急管理厅、市委市政府等领导同志先后作出批示，要求迅速查明事故原因，举一反三排查整治。市应急管理局、县委县政府等领导同志第一时间赶赴事故现场指挥调度，指导事故处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）规定，文成县人民政府于6月5日成立了由县应急管理局局长为组长，县纪委监委、县经信局、县公安局、县应急管理局、县总工会、巨屿镇派员参加的文成巨屿文成县XX机械有限公司“6·4”一般灼烫事故调查组（下称调查组），对该起事故进行调查，并邀请县检察院参加，同时聘请技术专家对中频炉铁水喷溅原因进行技术分析鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、专家分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出原因，提出了防范措施建议。

经调查认定，文成巨屿文成县XX机械有限公司“6·4”一般灼烫事故是一起因作业人员违反中频炉安全操作规程，违章将未经预热、潮湿的锰铁矿石投入中频炉中，锰铁矿石附着水汽体积急剧膨胀，导致炉内铁水喷溅造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位：文成县XX机械有限公司，统一社会信用代码91330328XXXXXXXXXX，法定代表人吴某某，企业位于文成县巨屿镇工业园区云江东路，2020年5月起租赁文成县XX金属制品有限公司现有厂房进行生产，经营范围为矿山机械制造；矿山机械销售；黑色金属铸造；再生资源加工；生产性废旧金属回收,年产1000套圆锥式、鄂式耐磨件。

2.厂房出租单位：文成县XX金属制品有限公司，统一社会信用代码91330328XXXXXXXXXX，法定代表人蔡某某，企业位于文成县巨屿镇工业园区云江东路，经营范围为建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；金属表面处理及热处理加工；非居住房地产租赁；金属材料销售；机械零件、零部件加工；金属丝绳及其制品制造；紧固件销售；紧固件制造。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.高温熔融作业场所基本情况：设有1台3吨中频炉（事故炉）、1台2吨中频炉（备用炉）、1台10吨行车、1台3吨铁水包、1台1.5吨铁水包、1个20.8立方米容量的应急坑。

2.熔炼生产工艺流程：压块铁、锰铁等材料称料→将适量压块铁放入炉膛，开炉进行熔炼→分批缓慢加入压块铁，使得中频炉容积达70%→分批缓慢加入适量锰铁→炉内材料充分熔炼后，进行光谱仪化验→达标后，投入铸铁废料，使中频炉容积达100%→铁水温度约1480-1500℃时出炉→使用行车、铁水包转运→浇铸成型。

3.安全管理机构：法定代表人吴某某，安全管理员郑某某。出租方文成县XX金属制品有限公司已与文成县XX机械有限公司签订《安全生产管理协议》，对其开展安全生产统一协调、管理。

4.安全管理制度建立及落实情况:文成县XX机械有限公司按照法规制定并实施安全生产规章制度和操作规程、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、安全生产教育和培训计划等；于2024年3月19日完成高温熔融作业场所安全生产三同时的安全设施竣工验收，验收单位为湖南XX安全环保技术咨询有限公司；事故发生前企业2025年已开展2次重大事故隐患自查自纠检查、5次综合安全检查、5次月度安全生产培训会，蓝某某、郑某某经安全生产教育和培训合格后上岗作业。

（三）事故相关单位监督管理履职情况

1.出租单位：文成县XX金属制品有限公司，按照《安全生产管理协议》，对承租方开展安全生产统一协调、管理，2025年至今已开展5次安全检查。

2.负有安全生产监督管理职责的部门：①文成县应急管理局，于2024年11月13日邀请省应科院专项指导组对文成县XX机械有限公司开展安全生产服务指导，于12月份对文成县XX机械有限公司进行隐患曝光，企业已于2024年12月25日前完成整改；2025年3月19日，对文成县XX机械有限公司开展安全生产检查，发现的问题已完成整改。②文成县巨屿镇人民政府，2025年至今对文成县XX机械有限公司开展4次安全生产现场检查。

（四）事故发生经过

2025年6月3日22时30分许，文成县XX机械有限公司炉工蓝某某和郑某某在高温熔融作业场所3吨中频炉工作台面上开始进行熔炼前准备工作。24时许，开始进行第一炉熔炼工作。6月4日上午5时50分许，在进行第三炉熔炼时，炉工蓝某某将未经预热、潮湿的锰铁矿石投入中频炉中，中频炉发生铁水喷溅造成炉前工人蓝某某和郑某某灼烫。化验工苏某某发现中频炉铁水喷溅情况后，于5时53分上报公司负责人，并同步联系急救中心。6时10分，120急救车抵达现场，经送医抢救，蓝某某死亡、郑某某住院治疗中。

（五）事故现场情况

事故所在现场位于温州市文成县巨屿镇工业园区云江东路文成县XX机械有限公司生产车间中频炉作业区。

1.文成县XX机械有限公司生产车间中频炉作业区位于铸造车间东南角，占地约75平方米，中频炉作业区平台上设有2台中频炉，规格分别是3吨和2吨，发生事故为3吨中频炉，现场2吨中频炉当天未生产。中频炉作业区东西侧均设有上下楼梯，作业区平台西侧设有护栏。

2.中频炉作业区平台前下方设有应急坑，应急坑容量约20.8立方米，因灭火，应急坑内充满水。

3.中频炉作业区东侧外墙上设有中频炉运行监测装置，设有进水温度、进水水压、出水温度、出水水压、进水流量、出水流量、流量差等监控参数，报警值设定为进水水温过高报警值70.0℃、出水水温过高报警值70.0℃、进水水压过低报警值156.0Kpa、出水水压过低报警值36.0Kpa、进水流量低报警值 45.0m³/h、出水流量低报警值65.0m³/h、流量差过大报警值50.0m³/h，事故后处于停电故障状态，事后未能读取事故时中频炉运行参数。

4.中频炉作业区炉附近地面堆有锰铁矿石及4桶塑料桶装锰铁矿石（塑料桶规格Ø300×400mm，装有锰铁矿石重约60kg）及铁锹、台秤、铁钩、排风扇、杂物等，中频炉作业区周边有喷溅的炉料、炉渣、炉衬及断裂Ø19mm塑料消防水管、2只4kg干粉灭火器等，中频炉作业区现场锰铁矿石较潮湿；3吨中频炉顶部停有行车，行车及屋顶有过火烧黑、破损痕迹。

5.中频炉作业区下部有燃烧过火痕迹，冷却水管进出水橡胶管烧毁脱落，其余均完好，未见炉料泄漏物等，车间其他部位未见燃烧过火及其他事故痕迹。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，1人受伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》等标准和规定统计，直接经济损失暂为125.8万元。其中丧葬及死亡赔偿款125.8万元，医疗救治费目前不能确定。

1.蓝某某，男，浙江文成人，生于1972年12月，身份证号：330328XXXXXXXXX13，中频炉炉工，死亡。

2.郑某某，男，浙江文成人，生于1972年1月，身份证号：330328XXXXXXXXX17，中频炉炉工，住院治疗中。

（七）其他情况

文成县巨屿镇气象数据显示，2025年6月2日相对湿度为87%，6月3日相对湿度为95%，6月4日相对湿度为75%。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年6月4日上午6时20分，文成县公安局接报称文成县XX机械有限公司发生一起中频炉铁水喷溅灼烫事故，6时21分文成县应急管理局接到公安局警情，6时21分文成县委总值班室收到公安局事故信息。经核实情况后，7时52分文成县委总值班室向市委总值班室通过突发快响书面报告情况。

（二）事故现场应急处置情况

2025年6月4日5时53分，文成县120急救中心接报后，调派急救车赶赴现场处置。6时10分，120急救车抵达现场，将蓝某某、郑某某送医抢救。6时21分接到事故报告后，县政府主要领导立即赶赴现场，组织应急、公安、卫健、消防救援等相关部门及属地乡镇开展处置工作。

（三）善后处置

经协商，文成县XX机械有限公司于2025年6月5日与蓝某某家属达成调解协议，家属情绪稳定。伤者郑某某正在温州118医院治疗中，后续治疗费由文成县XX机械有限公司支付，社会面平稳有序。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后县领导立即赶赴事故现场指挥救援，文成县、巨屿镇党委政府及相关部门第一时间成立现场救援指挥部，在市应急管理局统筹协调指挥下，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析及事故性质

事故调查组通过现场勘查、气象调查、人员询问等，排除了外部雨水、冷却水进入中频炉导致铁水喷溅等因素，查明了事故的直接原因和间接原因。

（一）直接原因分析

蓝某某安全意识懈怠，违反中频炉安全操作规程作业，违章将未经预热、潮湿的锰铁矿石投入中频炉中，锰铁矿石附着水汽体积急剧膨胀，导致炉内铁水喷溅造成炉前作业人员灼烫伤亡。炉工蓝某某违章作业是造成该起事故发生的直接原因。

（二）事故技术分析鉴定

经专家分析，文成县XX机械有限公司2025年6月4日早间正在进行第三炉熔炼时，炉工蓝某某安全意识懈怠，锰铁矿石未经充分预热，较潮湿。中频炉加入冷料、湿料的块料，导致铁水喷溅。

（三）其他可能因素排除

1.据现场勘查，未发现3吨中频炉及作业平台下部有铁水喷溅痕迹，冷却水循环系统未见泄漏现象，排除漏炉、穿炉引起铁水喷溅。

2.据现场勘查、气象调查、调查笔录，现场未发现中频炉作业区有水杯、雨水、积水等，且当时正在熔炼加锰高钢阶段，排除外部雨、水进入中频炉引起铁水喷溅。

（四）间接原因分析

炉工郑某某、蓝某某先后于2025年4月、5月份入职文成县XX机械有限公司，作为三个月内入职的新员工，文成县XX机械有限公司未充分告知作业人员作业场所存在的危险因素、防范措施和作业岗位的安全操作规程是造成该起事故发生的间接原因。

（五）事故性质认定

经调查认定，文成巨屿文成县XX机械有限公司“6·4”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关企业

1.文成县XX机械有限公司。未充分告知作业人员蓝某某、郑某某作业场所存在的危险因素、防范措施和作业岗位的安全操作规程，安全生产培训不到位。

2.文成县XX金属制品有限公司。虽已与文成县XX机械有限公司签订安全生产管理协议、统一管理，并定期开展安全生产检查，但安全管理能力薄弱，提供专业隐患排查能力不足。

（二）地方党委政府

文成县巨屿镇。虽已对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，但日常监管工作不扎实，安全隐患排查流于形式、走过场，查出隐患较为简单且雷同较多。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关公职人员的处理

文成县巨屿镇应急消防管理站负责人张某、片区企业监管员夏某某和网格员刘某某。安全隐患排查整治和日常安全监管履职工作不扎实，查出隐患较为简单且雷同较多，建议巨屿镇党委政府给予通报批评。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.文成县XX机械有限公司。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”之规定，建议由文成县应急管理局对其依法实施行政处罚。

2.吴某某。文成县XX机械有限公司主要负责人，安全生产责任制落实不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议由文成县应急管理局对其依法实施行政处罚。

（三）其他处理

1.建议文成县巨屿镇警示约谈出租单位文成县XX金属制品有限公司负责人，强化日常安全管理，落实好出租方的安全生产主体责任。

2.责成文成县巨屿镇向文成县委、县政府作出书面检查。

六、事故主要教训

（一）企业落实安全生产主体责任不到位。文成县XX机械有限公司组织制定有关岗位安全操作规程，但对员工教育培训不到位，仅对作业人员进行岗前24学时的安全生产教育培训，未在日常安全管理中充分告知作业人员作业场所存在的危险因素、防范措施和作业岗位的安全操作规程。文成县XX金属制品有限公司作为出租单位，对承租单位的安全管理能力薄弱，无法提供专业的隐患排查治理。

（二）安全发展理念没有树牢。巨屿镇党委政府对安全生产重视不够，统筹安全发展力度不足。安全生产治本攻坚三年行动方案、安全生产和自然灾害安全风险隐患排查整治专项行动方案等存在上下一般粗的情况，没有结合自身实际制定细化、具体方案和针对性措施；安全隐患“3030”闭环机制不实，流于形式、走过场，每月筛选确定的各类隐患较为简单且雷同较多；统筹发展和安全方面的能力欠缺，对辖区内存在的安全隐患严重性认识不够。

（三）安全生产基础依然薄弱。文成县工矿企业总体数量不多，但高温熔融金属、粉尘涉爆、有限空间作业企业、易燃等重点企业占比较大，存在涉及面广、风险点复杂等情况，企业安全生产管理能力薄弱，隐患排查整改能力不足，企业的隐患排查还是过度依赖政府部门和专家的安全检查，企业安全管理员普遍不会自查自改隐患，同时企业一线员工的文化水平普遍偏低，个别员工经培训后仍未掌握岗位安全职责和应知应会等问题，距离“从根本上消除事故隐患”的要求还有差距。

七、事故整改和防范措施

（一）文成县XX机械有限公司

1.深入开展安全生产法律、法规学习贯彻，切实落实企业安全生产主体责任。

2.对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3.强化作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章冒险行为。

4.开展一次深入的安全隐患大排查，对发现的问题、安全隐患，及时落实整改，切实消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

5.认真组织召开事故分析会，举一反三，深刻吸取事故教训，杜绝各类事故的发生。

（二）负有安全生产监督管理职责的单位

1.全面高度重视，抓好整改落实。县委县政府高度重视，多次强调部署安全生产工作，切实抓好事故调查整改工作。6月5日，县政府立即成立重点单位派员参加的事故调查组，对该起事故进行调查。6月5日，县政府主要领导在工作交流会上指出要迅速落实事故情况调查，做好举一反三，全面推进各行业领域风险隐患排查防控，防止再发生同类事故；6月9日的攻坚例会上再次提出，要时时抓好安全防范工作，发挥好督查督办机制，进一步推进工矿、危化等企业的监管，强化重点领域安全管控，做到守土有责、守土负责、守土尽责。

2.深化警示教育，提升安全素养。县应急管理局立即开展事故警示教育会，召集全县13家高温熔融企业专题警示，着重剖析当下高温熔融金属企业暴露的主要问题，切实压实企业责任人的安全意识。通过金属冶炼专家现场授课，全面分析高温熔融金属特点和风险点，对26名企业主要负责人和安管员进行再培训、再教育，突出事故案例警示教育、岗位风险及管控措施、应急处置、个体防护用品正确使用等实战内容，强化全县65名一线作业人员安全操作意识，严格遵守操作规程作业，杜绝违章作业行为。

3.改进工艺技术，提升本质安全。改善作业环境与个体防护，在熔炼、浇注等高风险区域设置耐高温防护挡板、护栏等，做好重点区域的安全防护。一线员工强制佩戴阻燃工作服、安全帽、耐高温手套等防护装备。同时强化部门工作对接，协同经信部门针对铸造企业落后工艺和设备开展商讨，强化一线员工换装机械臂操作等人员本质安全，探索中频炉的炉体框架改造等基础设施本质安全。在事故企业探索引入、应用安全适用的人工替代设备，运用输送装置投放锰铁矿石等原材料，通过提升设备自动化、智能化水平，从而代替人工作业，实现人机隔离。

4.强化风险管控，抓好重点监管。成立3个工矿企业专项检查小组，迅速对全县其余12家高温熔融企业开展全方位排查，落实为期一个月的“隐患清零”专项行动，共排查出问题146项，相关企业已逐一落实人员跟踪闭环整改，确保期限内完成整改。深化11家涉爆粉尘企业安全整治提升工作，紧盯粉尘清扫，油漆安全使用，除尘设施正常运行等重点环节，强化企业安全管理制度落实，组织、联合经信、环保等部门改进企业除尘工艺，将9个工位的锌合金干式除尘改为湿式除尘，从而大幅度降低金属粉尘企业安全风险。强化29家危化品使用企业风险管控，根据每家企业的危化品使用种类、使用量、性质以及储存、使用场所等进行建档建册管理，其中较高风险企业2家，一般风险企业27家，严格按照《温州市工贸企业危险化学品使用安全风险分级管控的意见（试行）》的文件要求落实分级分类管控措施。

5.改善制度规程，狠抓刚性执行。指导督促全县高温熔融企业修订、完善作业相关的安全操作规程、设备维护保养规程、应急处置规程等，出台高温熔融作业“十严禁”工作清单，确保其科学性、针对性和可操作性。督促指导企业落实内部隐患举报奖励制度，让员工积极参与排查身边事故隐患和发现制止违章行为，鼓励员工主动发现和报告隐患。加大对规程执行情况的日常监督检查与专项督查力度，利用视频监控回查、现场突击检查等手段，严惩“三违”行为，确保制度规程落地生根。

6.夯实属地整治，提升能力水平。6月23日巨屿镇召开党政联席会议，深入学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，研究细化《巨屿镇安全生产治本攻坚三年行动方案》《巨屿镇安全生产专项整治工作方案》，明确目标任务、重点措施和责任分工，成立以党委书记为组长的专项整治工作组，落实由班子成员牵头分片包干制度，逐企逐点建立风险隐患台账，建立 “每日调度、每周通报” 机制，每月至少召开1次安全生产形势分析会，研究解决本月安全生产问题，谋划下月安全生产工作计划，动态掌握工作进展。6月26日巨屿镇召开安全生产工作专项整治会议，聚焦工矿、危化品、消防等20个重点领域，部署开展风险隐患大排查。逐企逐点建立风险隐患台账，全方位贯彻执行 “3030” 隐患整改闭环机制，确保隐患及时发现、限时整改、闭环销号。严格规范执法人员执法检查程序，坚决杜绝形式主义，切实提升执法效能。此外，针对不同层次、不同对象开展全镇安全生产大培训，将企业负责人、从业人员全部纳入培训范围，全方位强化安全意识，规范操作流程。