2025年9月29日10时50分，平湖市林埭镇的浙江新砚汽车零部件有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，9月29日，经市政府批准成立由应急管理局、公安局、总工会、林埭镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请监委派员参加，应急管理局王海强同志任事故调查组组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询和技术分析等方式，查明了事故经过、发生原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

事故调查组认定，平湖林埭浙江新砚汽车零部件有限公司“9·29”事故是一起一般物体打击事故。

一、事故基本情况

（一）发生单位及相关人员基本情况

浙江新砚汽车零部件有限公司（以下简称新砚公司），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330482MA2CY1LW5D，法定代表人：王*，注册日期：2019年12月23日，注册资本：3000万元，注册地址：平湖市林埭镇天吉路********，经营范围：汽车配件制造、加工，精密模具制造，金属冲件、冷作钣金加工。

王*，男，公民身份号码：310226********2636，住址：上海市奉贤区南桥镇********，系新砚公司法定代表人。

（二）死亡人员情况

张*强，男，公民身份号码：330482********2413，住址：平湖市林埭镇********，系新砚公司生产制造部冲压车间辅助工。

（三）相关设备设施情况

1.起重机情况

事发时使用的起重机为通用桥式起重机，设备型号QD32/5-22.5A5，制造单位为上海神安起重运输机械制造有限公司，起升高度14米，额定起重量32吨，跨度22.5米，设备代码：4110101952008241A，产品编号：A08-08-241A，公司指定的操作人员可在地面通过手持电动遥控器操作。2025年5月30日，嘉兴市特种设备检验检测院出具的该起重机《桥（门）式起重机定期检验报告》检验结论为合格。

2.起重机吊钩、组合索具情况

起重机设有大小两具吊钩，其中大吊钩额定起重量为32吨，小吊钩额定起重量为5吨。事故发生时，使用的吊钩为小吊钩，吊钩防脱钩装置已失效未形成闭锁保护。

用于吊装作业的组合索具，由两端的钢丝绳及中间用于连接的12个小连接环组成。组合索具钢丝绳部分存在外翘现象。

3.原材料情况

发生事故时吊运的原材料是用于5号压力机生产的钢卷料，生产批次为：601/602-1，规格为1.6毫米厚、560毫米宽，重量为3.97吨。

（四）现场勘验情况

事故发生地位于平湖市林埭镇浙江新砚汽车零部件有限公司一楼冲压车间5号压力机处，车间设置有压力机、厚板三合一送料机、桥式起重机。该车间主要生产工艺为装模、送料、冲压、卸料等。周围堆放有不同规格的钢卷料。视频监控摄像头安装在冲压车间西南侧墙面处，提取的监控时间比北京时间早约5分钟。

二、事故发生经过及救援情况

（一）发生经过

2025年9月29日10时45分许，冲压车间辅助工张*强使用手持电动遥控器，独自操作起重机水平移动，跟随来到位于5号压力机南侧过道处，将组合索具穿过事故钢卷料内圈后，两端环形固定至小吊钩上。此时，起重机吊钩防脱钩装置已失效，未形成闭锁保护。10时47分许，张*强未将送料机台车退到最后端、降至最低位，便操作起重机把钢卷料从地面提起，放至送料机台车上后，未用四角锁扣将钢卷料固定。随后张*强来到送料机台车南侧，操作起重机将小吊钩下降，组合索具南端从起重机小吊钩自行脱出，另一端则仍挂在小吊钩上。10时50分许，张*强操作起重机，试图通过提升小吊钩抽离组合索具。组合索具脱落端抽离时，被钢卷料内圈卡住，钢卷料在升起过程中受力不均，向南侧倾倒。张*强在用手推钢卷料时，被倒下的钢卷料压住。

（二）救援情况

10时51分许，附近作业员工发现事故发生后，立刻向周边员工呼救。法定代表人王*、生产部经理王*兵闻讯先后赶到事故现场，指挥员工使用叉车、起重机将压在张*强身上的钢卷料移开，并先后拨打120急救电话、110报警电话。11时15分许，120医护人员到达现场，直接判定张*强已死亡。

三、技术分析情况

（一）事故设施设备勘验

事故车间所涉及起重机吊钩防脱钩闭锁装置存在隐患，致使本起事故中组合索具在使用下降过程中直接自行脱钩；在事故起重机吊钩高度未发生变化的情况下，通过现场测量发现组合索具在钢卷内圈转角处可见多股钢丝外翘。

（二）事故原因分析

新砚公司冲压车间辅助工张*强安全意识薄弱，违反安全操作规程，未将与5号压力机配套的送料机台车退到最后端并降至最低位置；在将钢卷料吊装至台车后，未及时使用送料机四角锁扣夹紧钢卷料；发现组合索具一端自行脱钩后盲目操作，欲通过提升吊钩使组合索具脱离钢卷料。在此过程中，因多股外翘的钢丝卡住钢卷料内圈90°转角处，导致起重机提升力作用于钢卷料上，受力的钢卷料向南倾覆，压倒张*强至地面，致使其躯干遭受重物挤压最终死亡。

新砚公司安全培训落实不到位，未通过必要的安全生产培训，教育指导员工在日常工作中遵守设备安全操作规程，佩戴劳动防护用品。起重机必要的安全附件维护不当。企业未及时更换钢丝外翘的组合索具，且起重机防脱扣的闭锁装置维护不当，导致其失效，为本起事故提供物的不安全因素。未深入运行双重预防机制。企业安全意识薄弱，主要负责人未有效落实《中华人民共和国安全生产法》法定职责，双重预防机制中管控措施未落实到位，隐患未有效治理。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失（事故善后处理费）人民币170万元。

五、事故发生的原因和性质

（一）发生的原因

1.直接原因

张*强安全意识薄弱，违反新砚公司制订的《行车安全操作规程》相关规定，在起吊时站在工件下方，用手推钢卷料；未按《送料机操作说明书》要求，未将送料机台车退到最后端、降至最低位，未用四角锁扣将钢卷料固定；操作起重机抽离组合索具时，组合索具被钢卷料内圈卡住，钢卷料在继续上升过程中，向南侧倾倒，张*强用手推钢卷料时，被倒下的钢卷料压住。

2.间接原因

新砚公司安全生产管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位制定的《行车安全操作规程》《送料机操作说明书》，吊装作业未按规定安排专门人员进行现场管理；对吊装作业岗位的安全生产教育和培训中，未见培训人签名。未对地面使用手持电动遥控器操作起重机岗位进行风险辨识，未及时更换存在外翘现象的组合索具，未更换已失效的起重机吊钩防脱钩闭锁装置。生产安全事故隐患排查治理工作流于形式，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

王*未履行生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作的职责，未严格落实本单位的安全生产规章制度和操作规程，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：物体打击。

六、其他有关责任单位和人员存在的问题

（一）王*兵作为新砚公司安全管理人员、生产部经理，未履行安全生产管理人员职责，未及时纠正张*强违反操作规程的行为，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

（二）解*锋作为新砚公司冲压车间主任，在明知张*强不具备操作起重机资格的情况下，未及时制止和纠正其违反操作规程的行为。

七、对有关单位和人员的处理建议

（一）张*强忽视安全，违规作业，导致事故发生，对本起事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任。

（二）新砚公司安全生产管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位制定的《行车安全操作规程》《送料机操作说明书》，吊装作业未按规定安排专门人员进行现场管理；未对地面使用手持电动遥控器操作起重机岗位进行风险辨识，未及时更换存在外翘现象的组合索具，未更换已失效的起重机吊钩防脱钩闭锁装置，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

（三）王*未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

（四）王*兵未纠正员工违反操作规程的行为，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。建议新砚公司加强对企业安全管理人员考核管理，加大对公司员工日常安全生产教育和培训的频次及质量，并按照企业内部规定对其进行处理。

（五）解*锋未及时制止和纠正车间员工违反操作规程的行为，建议新砚公司按照企业内部规定对其进行处理。

八、事故整改和防范措施

（一）新砚公司及其主要负责人、安全负责人要深刻吸取本起事故教训，严格按照国家标准或者行业标准做好各类安全防护保障措施。进行吊装、动火等危险作业时，按要求安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。要建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相应资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）林埭镇人民政府要加强对辖区内特种设备及其配套安全附件的监管，督促企业及时消除安全隐患；市场监管部门要加强特种设备安全宣传教育，依法严肃查处相关违法行为；各镇街道、各部门要严格遵循“属地管理”与“三管三必须”原则，明确部门和属地的权责清单，进一步优化部门数据共享、协同治理工作模式，形成安全生产的监管合力。

平湖林埭浙江新砚汽车零部件有限公司“9·29”生产安全事故调查组

2025年11月12日