2023年3月24日9时50分，杭州诺泰建筑工程有限公司一名员工在平湖万家兴建筑工业有限公司4号堆场西侧作业时发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币280万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、新埭镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局顾建良同志任组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

杭州诺泰建筑工程有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91330105682902959C；法定代表人：余*前；注册资本：1500万元；成立日期：2008年12月24日；住所：浙江省杭州市拱墅区星尚发展大厦1幢2414室-1；经营范围：建筑工程的施工（凭资质证书经营）；建筑材料的销售；承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

余*前，男，系杭州诺泰建筑工程有限公司法定代表人。

（二）死亡人员情况：

刘*，男，系杭州诺泰建筑工程有限公司员工。

（三）劳务分包情况：

2016年平湖万家兴建筑工业有限公司和杭州诺泰建筑工程有限公司开始建立劳务合作关系。2022年2月10日，双方签订了《预制构件（PC构件）制作劳务分包合同》，平湖万家兴建筑工业有限公司提供场地、大型设备和原材料。杭州诺泰建筑工程有限公司提供劳务人员和便携式的小型工具，按平湖万家兴建筑工业有限公司提供的混凝土预制构件施工图纸进行生产，负责劳务派遣人员的日常管理和作业区域安全管理。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月24日上午，刘*等人在平湖万家兴建筑工业有限公司四号堆场西侧吊运预制构件。9时50分，刘*使用行车将一块预制构件吊运到固定架北侧，用钢筋和三角木楔把预制构件固定在南侧固定架上，并拿来梯子将挂在预制构件上的行车吊钩取下。9时51分，刘*站在预制构件西侧用钢筋敲打、加固木楔，导致木楔松动，刘*刚抽出用于固定预制构件的钢筋，预制构件向西倾倒，压到避让不及的刘*。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场工人叫来杭州诺泰建筑工程有限公司管理人员章*根，章*根等人用行车吊起压在刘波身上的预制构件并拨打120急救电话，120急救医生到达现场后，当场宣布刘*已死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于平湖万家兴建筑工业有限公司四号堆场西侧，事发预制构件长2.60米、宽1.86米、厚0.20米，重约2.34吨。死者刘波头朝西、脚朝东，趴在地面，地上有一摊血迹。竖放预制构件南侧有一个高1.67米的铁制固定架，固定架上有插孔。固定架下方地面散放一堆三角木楔 ，固定架西北侧约2米处地面散落一堆长约0.80米的钢筋。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失（事故善后处理费）人民币280万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

刘*取下挂在预制构件上方的行车吊钩后，用钢筋敲击三角木楔时导致其松动，后又拔除固定钢筋，预制构件向西发生倾倒，将刘*压住。

2.间接原因

（1）杭州诺泰建筑工程有限公司未建立健全预制构件吊运、堆放作业人员的相关操作规程；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；

（2）余*前未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：物体打击。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.刘*忽视安全,违规作业，导致事故发生，对本起事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任；

2.杭州诺泰建筑工程有限公司未建立健全预制构件吊运、堆放作业人员的相关操作规程；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚；

3.余*前未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.杭州诺泰建筑工程有限公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相应资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

2.各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。

新埭镇平湖万家兴建筑工业有限公司

预制构件制作“3·24”生产安全事故调查组

2023年4月28日