海盐县“5·19”一般叉车碰撞事故调查报告

2019年5月19日，位于海盐县百步镇横港集镇的浙江金元亚麻有限公司厂区内发生一起叉车碰撞事故，造成1人死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求全力抢救伤员并妥处善后，尽快查明事故原因。县市场监督管理局、县应急管理局有关负责人第一时间赶赴现场，成立事故调查组。

事故调查组根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（质检总局第115号令）《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）等有关规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

2019年5月19日8时41分许，浙江金元亚麻有限公司前纺一期东、西两车间之间的道路上发生一起叉车碰撞事故，造成1人死亡。

二、事故发生单位、设备、人员及事故区域概况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位为浙江金元亚麻有限公司（以下简称“金元亚麻公司”）。该公司成立于2003年3月18日，统一社会信用代码913304007470357706，公司类型为有限责任公司（台港澳法人独资），住所为海盐县百步镇金达工业园区，法定代表人任维明，注册资本肆仟柒佰伍拾万美元，经营范围为生产销售亚麻纱、亚麻布及纺织制成品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年销售额58182万元，公司近五年来未发生过生产安全事故。公司拥有特种设备11台，其中叉车4台、压力容器4台、锅炉2台、货梯1台。公司持有效证特种设备作业人员12 名。

2019年1月16日，金达控股有限公司任命沈益飞为金元亚麻公司副总经理，全面负责生产工作。

（二）事故设备概况

事故叉车由杭叉集团股份有限公司于2018年9月20日制造，设备代码：51103304242018100013，设备名称：蓄电池平衡重式叉车，产品编号：B1AH11039，额定载重：1500Kg，注册登记日期：2018年10月12日，首次发证日期：2019年5月22日，使用登记证编号：车11浙F13798(19)，车辆号码：场内浙F63589，检验机构：嘉兴市特种设备检验检测院，检验日期：2018年11月19日，下次检验日期：2019年11月18日。

（三）肇事司机情况：陈文良，男，1969年5月2日出生，身份证号：330424196905******，住址：浙江省海盐县某某镇某某村糖窑桥24号。叉车取证时间：2018年6月20日，复审时间：2022年6月19日，发证机关：海盐县质量技术监督局。

（四）事故区域情况。事故区域为金元亚麻公司前纺一期东车间与西车间中间道路，道路为南北走向，长72.59米、宽10.1米。

（五）事故货物情况：亚麻粗纱，用于纺织，由煮漂车间运送至细纱车间，整托60根杆子，每根杆子5筒，总重380Kg,净长1.8米、净宽0.7米、净高1.5米。

三、事故发生过程及应急救援情况

2019年5月19日8时41分许，金元亚麻公司叉车司机陈文良驾驶装载一托亚麻粗纱的叉车，由南往北从煮漂车间运至细纱车间，途经紫薇1号桥桥北延伸段，前纺一期东车间南门口前方道路，在未看清前方是否有行人的情况下继续前行，不慎将刚从西车间南门出来的师洪英撞倒并带其继续向前行驶一段路程后，陈文良感觉叉车咯噔一下（此时叉车左前轮刚好压过师洪英），低头看到叉车左下方有师洪英的脚。由于处在桥的下坡路段，叉车仍然继续前行一段路程后才停下来。整个事故过程叉车向前行驶了20.5米。事发后，现场人员拨打120电话，于9时10分送至海盐县人民医院，经抢救无效于当日9时30分许宣布死亡。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

本起事故造成金元亚麻公司师洪英死亡，直接经济损失共计人民币45万元，设备无损坏。事故善后工作在百步镇人民政府的协调下已得到妥善处理。

死者师洪英，女，1969年4月21日出生，身份证号码510230196904******，住址：海盐县百步镇某某村。2018年5月4日与金元亚麻公司签订用工劳务合同，2019年4月21日签订临时用工劳务协议，从事并条工工作。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

陈文良安全意识淡薄，操作叉车时注意力不集中，在装载货物严重超宽和货物高度遮挡视线的情况下仍然正向行驶，未能及时有效地观察叉车周边行人动态，且违章搭载他人，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.金元亚麻公司安全管理不善，对具有存在安全隐患的车间与车间道路交叉口、车间门口、桥梁延伸段等危险地段未设置安全警示标志和限速措施。

2.金元亚麻公司主要负责人沈益飞未履行安全生产管理职责，安全管理不到位。

3.金元亚麻公司师洪英安全意识淡薄，自身防范能力不足，行走时对周边情况观察不到位，未能有效发现叉车动向。

（三）主要原因

陈文良违章操作，应急处置不当，在撞倒师洪英后未及时采取紧急停车措施，致使叉车带人向前行驶20.5米，是事故发生的主要原因。

（四）次要原因

1.金元亚麻公司安全宣传教育不到位，隐患排查治理不到位。

2.金元亚麻公司主要负责人沈益飞安全管理不到位。

3.师洪英缺乏有效的突发事件预测判断能力。

（五）事故性质

根据《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院《特种设备安全监察条例》，依据《特种设备事故报告和调查处理导则》，本起事故是一起一般叉车碰撞的责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）主要责任

陈文良在操作叉车时安全防范意识不强，违章操作，违章搭载他人，注意力不集中，应急处置不当，对本起事故的发生负有主要责任。

（二）次要责任

1.金元亚麻公司安全管理不善，对具有存在安全隐患的路段，未设置相应的安全警示标志，未采取相应的安全防护措施，对本起事故的发生负有次要责任。

2.师洪英安全意识淡薄，未能有效观察周边情况，对本起事故的发生负有次要责任。

（三）处理意见

1.金元亚麻公司对职工安全教育不力，安全管理不善，职工安全意识淡薄，厂区内道路条件不符合相关安全标准，对本起事故负有责任，建议海盐县市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》对金元亚麻公司及其主要负责人沈益飞实施行政处罚。

2.陈文良系金元亚麻公司叉车司机，在叉车操作过程中因自身观察不明、违章操作、违章载人、应急处置不力致师洪英死亡，对事故负有责任，责令金元亚麻公司依据相关规定严肃处理，并将处理结果报海盐县市场监督管理局。建议海盐县市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，吊销其特种设备作业人员（叉车司机）资格。

3.鉴于师洪英已在本起事故中死亡，不予追究责任。

七、事故防范和整改措施建议

为落实“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，切实做好今后的安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施和建议：

（一）严格落实企业安全主体责任。金元亚麻公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是严格按照相关法律法规和国家标准要求，加强作业人员安全管理，全面落实以岗位安全责任制为核心的安全管理制度，提高广大员工的安全意识和自我保护能力。二是进一步加强日常安全生产管理，深入推进隐患排查治理和风险管控工作，有效改善桥梁伸延段、厂区道路安全条件，认真开展以叉车为重点的特种设备安全专项整治，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场。三是加强应急管控，不断完善安全生产应急救援预案，扎实开展应急演练，提高广大作业人员的安全意识和应急处置能力，杜绝此类事故的再次发生。

（二）进一步强化属地监管责任。海盐县百步镇人民政府要深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真研究分析本辖区特种设备重大安全问题，配备配足特种设备安全监管人员，提升监管能力，加大安全宣传，积极开展安全巡查，有效组织开展各类专项整治，加大重大安全风险的管控力度，严防各类事故发生。