中元建设集团股份有限公司恒锋工具海兴路新建厂区工程（二期）“10·31”机械伤害死亡事故调查报告

2018年10月31日14时25分许，由中元建设集团股份有限公司承包的恒锋工具海兴路新建厂区工程(二期)在进行灯具安装施工时，发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2018年10月31日成立了由县安监局牵头，县监察委员会、县公安局、县总工会、县住建局等部门有关人员组成的“10·31”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县安监局依法责令中元建设集团股份有限公司暂时停止该工程项目的施工，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况    

（一）项目及相关单位概况

工程名称：恒锋工具股份有限公司新建厂区工程（二期）；建设地址位于武原街道海兴路与谢家路交叉口西北侧；建设规模41854.87平方米；该项目已取得海盐县住房和城乡规划建设局颁发的建筑工程施工许可证（编号330424201610200101），发证日期：2016年10月20日。合同工期：450天

施工单位：中元建设集团股份有限公司（以下简称“中元建设”）；住所：浙江省嘉兴市中山东路1135号；法定代表人：章锡根，总裁：徐建明；注册资本：31080万元；公司类型：其他股份有限公司（非上市）；成立日期：1998年1月22日；统一社会信用代码：91330000704200959M;经营范围:工业与民房建筑工程施工；市政工程施工,土石方工程施工，钢结构工程施工，自动消防系统工程施工、安装，地基与基础工程施工，锅炉安装及维修，装饰装潢等。该公司具有建筑工程施工总承包壹级和建筑装修装饰工程专业承包壹级资质。施工单位项目负责人：左有金。

监理单位：浙江滨城工程监理有限公司（以下简称“滨城监理”）；住所：海盐县武原街道城西北路136号455室；法定代表人：宜永勤；注册资本：300万元；公司类型：有限责任公司；成立日期：2008年7月31日;统一社会信用代码：91330424678420105L；经营范围:工程建设监理等；该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质；总监理工程师：肖叶卫。

（二）事故发生时间：2018年10月31日14时20分许。

（三）事故发生地点：恒锋工具股份有限公司新建厂区（二期）拉量车间二楼

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：机械伤害。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：孙文件，男，1970年3月20日出生，安徽省临泉县某某乡某某村后孙营43号1户；2017年2月13日进入该项目从事水电安装工作。

二、事故经过

2018年10月31日14时20分许，在由中元建设承包的恒锋工具海兴路新建厂区工程(二期)施工现场，水电安装工王守华、王超等人在拉量车间二楼敷设电线，孙文件来到二楼东面操作升降作业平台（外形尺寸长宽高为2.7*1.64*1.86M,整机质量2300Kg），因误操作使升降作业平台朝孙文件所站方向倒退，导致其身体被升降作业平台与车间东面墙体挤压，现场其他人员发现后立即拨打120，因伤势过重在送往海盐县中医院途中死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

死者本人安全意识淡薄，在未了解、掌握升降作业平台安全技术特性的情况下误操作该设备，是发生这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中元建设使用新设备未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，未能使从业人员了解、掌握新设备的安全技术特性，并采取有效的安全防护措施。

2.中元建设对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3.中元建设项目经理左有金履行安全生产管理职责不到位，未及时组织制定升降作业平台操作规程。

4.中元建设水电安装班班组长乔加好对施工现场安全管理不到位，未能及时发现和制止职工的违规作业行为。

四、事故责任

（一）中元建设及其主要负责人徐建明对本起事故的发生负有主要责任。

（二）中元建设该项目负责人左有金对本起事故的发生负有主要管理责任。

（三）中元建设水电安装班班组长乔加好对本起事故的发生负有直接管理责任。

（四）鉴于孙文件已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

（一）建议县安全生产监督管理局对中元建设及其主要负责人徐建明依法予以行政处罚。

（二）责成中元建设做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.进一步制定和完善安全管理制度和安全操作规程，及时组织制定新设备的操作规程；加强对职工的安全教育和培训，特别是采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，使其了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，方可上岗作业；进一步加强施工现场日常安全监管，切实落实各级安全生产责任制。

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产。

4.对项目负责人左有金、水电安装班班组长乔加好等相关事故责任人作出相应处理。

（三）责成滨城监理进一步履行监理职责，督促施工单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，切实做好监督管理、安全交底等工作，切实采取有效的防范措施，消除各类事故隐患，有效遏制事故发生。

（四）建议住建局进一步加强对辖区内在建工程的安全监管，履行行业监管职责。

六、有关证据资料

（一） 营业执照复印件2份；

（二） 中元建设资质证书复印件1份；

（三） 现场勘验检查记录1份、照片4张；

（四） 询问笔录6份；

（五） 相关人员身份证复印件6份；

（六） 孙文件身份证明及死亡证明各1份；

（七） 孙文件用工协议复印件1份；

（八） 施工合同复印件1份；

（九） 监理合同复印件1份；

（十） 建筑业企业资质证书（副本）复印件2份；

（十一） 建筑工程施工许可证复印件1份。