海盐县华联纸业有限责任公司“8·16”物体打击死亡事故调查报告

2018年8月16日9时50分许，位于沈荡镇沈荡大桥东堍的海盐县华联纸业有限责任公司废纸经营部的废纸场地进行废纸卸货作业时，发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。

县安监局于2018年8月16日10时20分许接到公司事故报告后，经县政府授权批准，于当日牵头组织县监察委、县公安局、县总工会等部门有关人员成立“8·16”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：海盐县华联纸业有限责任公司（以下简称“华联纸业”）；住所：沈荡镇沈荡大桥东堍；法定代表人：吴利阳，总经理：肖云飞；类型：有限责任公司；注册资本：2000万元；成立时间：1999年7月30日；统一社会信用代码：91330424146829647B(1/1)；经营范围:机械纸及纸版制造、加工。经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进出口业务（但国家规定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）：废纸回收（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生时间：2018年8月16日9时50分许。

（三）事故发生地点：华联纸业废纸收购经营部废纸场地。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：物体打击。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：韩建国，男，公民身份号码330424********1814，浙江省海盐县某某镇某某村某某11号；1993年进入华联纸业工作，在废纸收购经营部从事验货及安全监管工作。

二、 事故经过

2018年8月16日9时50分许，在华联纸业废纸收购经营部的废纸场地，工作人员对装废纸的东西向停靠的货车进行卸货开包检验作业。叉抱车工陈柏元（持有叉车司机特种设备作业人员证，有效期至2020年8月5日）、张仁良（持有叉车司机特种设备作业人员证，有效期至2020年2月10日）分别从货车北面和南面同时驾驶叉抱车（抱臂长度约1.2M，额定起重量4000kg）卸废纸包。韩建国，苏雪君等人负责对废纸开包检验，同时对货车周边卸货进行安全监管。陈柏元驾驶叉抱车从货车车头开始叉纸包，违规从车厢底部叉起货车北侧的三个叠放的纸包（每个纸包长约1.2M，宽约0.8M，高约0.9M，重量约350kg）后，由于臂长超过纸包宽度，叉到中间排的最底层废纸包（从北至南共三排纸包，每排自上而下叠放三包），在往后倒车过程中，导致中间排最底层废纸包向北移位，中间排上面的二层废纸包由于重心不稳向南侧倾倒，撞击南侧顶层纸包，导致南侧上面两层纸包和中间排顶层纸包从货车掉落，相继砸中在车厢南侧附近的韩建国头部、腹部和腿部。事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打120将韩建国送往海盐县人民医院进行抢救，经抢救无效后于当日11时20分宣布死亡。

 三、事故原因分析

（一）直接原因

1.韩建国安全意识淡薄，擅自进入卸货危险区域；

2.叉抱车司机违规操作，导致废纸包处于物的不安全状态。

（二）间接原因

 1.华联纸业装卸废纸安全操作规程制定不规范，存在安全隐患。

 2.华联纸业安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，未对卸货区域场所进行安全警示和隔离；未能及时发现并制止员工的违规作业行为。

 3.华联纸业对从业人员的安全教育和培训不到位，向从业人员如何告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位。

 四、事故责任

（一）华联纸业操作规程制定不规范，安全隐患排查治理不到位，对从业人员的安全教育和培训不到位，向从业人员如何告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施不到位，对本起事故的发生负有主要管理责任。

（二）总经理肖云飞未有效督促、检查公司的安全生产工作并及时消除安全事故隐患，履行安全生产管理职责不力，对本起事故的发生负有主要领导责任。

（三）废纸经营部经理何勤峰，全面负责废纸原料收购中心的管理工作，监督生产作业、设备操作等方面的安全，指导隐患的及时整改。何勤峰履行安全生产管理职责不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现员工违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有重要管理责任。

（四）叉抱车驾驶员陈柏元违反操作规程，导致废纸包处于物的不安全状态，对本起事故发生负有直接责任。

（五）华联纸业副总经理兼安保部经理胡韩忠未能发现操作规程存在的漏洞，组织修改废纸装卸安全操作规程不及时；检查本单位安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现员工违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有管理责任。

（六）鉴于韩建国已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

 五、整改措施及处理意见

（一）华联纸业总经理肖云飞，履行安全生产管理职责不力，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）废纸经营部经理何勤峰，履行安全生产管理职责不到位，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（三）叉抱车驾驶员陈柏元违章操作，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（四）建议县安监局依法责令华联纸业暂时停止生产经营活动，并对该公司依法予以行政处罚。

（五）责成华联纸业做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜；

2.深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。进一步健全安全生产管理制度和责任制，完善各项规章制度和安全操作规程，并督促员工严格落实；对员工开展经常性安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章作业，确保安全生产。

3.加强隐患排查治理力度，开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安监局审查合格后，方可恢复生产。

4.对副总经理兼安保部经理胡韩忠等事故相关责任人作出相应处理。

（六）建议沈荡镇人民政府深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行政府监管主体责任，进一步加大对辖区企业的安全生产监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行隐患排查治理制度，坚决遏制生产安全事故发生。

六、有关证据资料

（一）华联纸业《企业法人营业执照》复印件1份；

（二）现场勘验检查记录1份、照片4张；

（三）询问笔录7份；

 (四）相关人员身份证复印件7份；

（五）死者韩建国身份证明及死亡证明各1份；

（六）韩建国的工作简历和劳动合同1份；

（七）叉抱车特种作业操作证复印件1份；

（八）4.0t-X5t A系列内燃平衡重式叉抱车操作及保养手册复印件1份；

（九）经营部废纸场地安全操作规程复印件1份；

（十）纸场堆放安全规程复印件1份。