2016年8月2日3时40分许，金华市中宏机械制造厂铸造车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡。死者杨毕林，男，59岁，汉族。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由金华市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会及金华经济技术开发区管委会等单位组成的事故联合调查组，并邀请市检察院派员参加。通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，调查事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、企业基本情况

　　金华市中宏机械制造厂成立于1995年，2005年9月搬迁到金华市婺城区洋埠镇一乐堂村，租用开发区洋埠中心小学下辖湖前完小闲置校舍作为厂房。注册资金20万元，法定代表人胡崇军，现有员工32人，经营范围：木工机械铸件、木工机械。

　　二、事故发生经过

　　2016年8月1日23时，金华市中宏机械制造厂铸造车间炉工杨毕林和胡秋生、杨聪发、胡世忠、杨聪根一起上班，上班时间是从当日23时到次日早上7时。当天的安排是胡世忠开行车吊运铁水，杨毕林负责烧铁水，杨聪根、胡秋生、杨聪发负责浇铸。8月2日凌晨3时30分左右，第4炉的铁水已烧好，杨聪根和胡秋生把铁水浇到模具里，这期间由杨毕林把铁料加到电炉里加热熔化。10分钟后，杨聪根和胡秋生走到电炉边，发现杨毕林倒在电炉口上，杨聪根马上跑去关掉电炉的电源，并和胡秋生将杨毕林抬到电炉边。此时杨毕林上身的工作服被部分烧毁，其右前臂严重烧烫伤，左手和胸腹部也被烧伤，脸部和颈部无伤痕。其工作裤已经被烧毁，双下肢严重烧烫伤，表皮已经烧毁，肌肉组织部分碳化。同车间的胡世忠过来后，立即打电话给法定代表人胡崇军，随后安全员肖和平和胡崇军先后赶到厂里。肖和平到厂里后拨打110报警，随后罗埠派出所、江南公安分局刑侦大队民警及法医相继赶到现场，经过现场勘查，确认杨毕林已经死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　经公安机关现场勘查，铸造车间炉工杨毕林在作业时倒在高温电炉口上被灼烫死亡。

　　（二）间接原因

　　1. 金华市中宏机械制造厂没有制定炉工安全操作规程，没有对电炉口周围设置安全防护措施，现场照明不足，对熔炉作业环境没有采取有效的降温措施和劳动保护措施，对员工的安全教育培训不深入细致，对员工的安全监督和管理力度不够，对安全生产责任制落实情况监督检查不严格。

　　2. 金华市中宏机械制造厂法定代表人胡崇军，没有认真履行单位负责人应尽的职责，未认真督促、检查落实本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；没有切实加强厂内安全设施的投入。

　　3. 金华市中宏机械制造厂安全员肖和平未认真检查落实企业安全生产工作，电炉口周围没有设置安全防护措施，熔炉作业环境没有采取有效的降温措施。

　　4. 金华市中宏机械制造厂铸造车间主任胡福林对电炉口平台未设置护栏的安全隐患未及时提出改进建议，没有采取相应措施有效保护从业人员安全。

　　5. 洋埠镇人民政府未切实履行安全生产属地监管职责，未切实督促企业落实安全生产主体责任，对辖区内企业安全生产监管工作不够细致深入。

　　四、事故性质

　　经调查认定，金华市中宏机械制造厂“8·2”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）鉴于杨毕林已在本起事故中死亡，故不再追究其在本起事故中的责任。

　　（二）金华市中宏机械制造厂安全生产责任制未落实，没有健全安全生产操作规程，没有在危险区域设置必要的安全防护措施，对从业人员的安全监督和管理力度不够，应对本起事故负主要责任，建议金华市安全监管局依法对该厂作出行政处罚。

　　（三）金华市中宏机械制造厂法定代表人胡崇军未认真履行单位主要负责人应尽的职责，没有认真组织制定炉工操作规程，没有认真督促、检查落实本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，没有切实加强厂内安全设施的投入。对本起事故的发生负有领导责任，建议金华市安全监管局依法对其作出行政处罚。

　　（四）金华市中宏机械制造厂安全员肖和平未能认真检查落实本单位安全生产工作，未系统全面开展生产安全事故隐患排查，对本起事故发生负有重要责任；铸造车间主任胡福林没有认真履行管生产必须管安全的职责，没有对车间存在的安全隐患提出改进建议，对本起事故发生负有重要责任，责成金华市中宏机械制造厂对两人作出严肃处理，并将处理结果抄报事故调查组。

　　（五）洋埠镇人民政府未切实履行安全生产属地监管职责，未切实督促企业落实安全生产主体责任，对辖区内企业安全生产监管工作不够细致深入，没有充分发挥网格化管理在安全监管中的作用。对本起事故的发生负有一定责任。建议洋埠镇人民政府及主要负责人向金华经济技术开发区管委会做出书面检查，并抄报事故调查组。

　　六、整改建议

　　（一）金华市中宏机械制造厂

　　1. 应深刻吸取本起事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，针对此次事故暴露出来的问题，举一反三，在全厂内开展隐患排查和整治工作，认真查找存在的事故隐患，及时落实整改，杜绝此类事故再次发生。

　　2. 要按照安全生产相关法律、法规和规章的规定，认真完善安全生产规章制度和操作规程，严格落实安全生产责任制。 进一步明确各级管理人员、从业人员的职责，将安全责任层层分解落实到每个岗位，并严格抓好落实。强化危险区域作业现场的安全监管，加大对作业现场的安全检查力度。

　　3. 强化员工三级安全教育培训，要针对不同的劳动岗位，有针对性、经常性地开展安全教育培训工作，提高从业人员的操作水平和安全意识，确保作业人员掌握对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识。要加大安全生产投入力度，采取有效的措施保护从业人员的作业安全。

　　（二）金华经济技术开发区管委会

　　进入夏季高温天气以来，开发区工矿商贸领域内连续发生两起亡人事故，充分暴露出当前安全生产工作还存在短板：执法力量严重不足。开发区2016年上半年规上工业总产值256.11亿元，排名全市第四，但开发区安监局只有2人具有行政执法资格，远远少于其他县（市、区）；安监干部专业能力不够、专业装备欠缺。

　　金华经济技术开发区管理委员会要对目前安全生产工作存的短板和问题予以重视，并结合实际情况，加强开发区安监局力量，加大专业装备投入，重视安监干部的专业技能培训，提高履职能力，消除短板，切实把安全生产各项工作落到实处，有效防范各类事故。

　　（三）洋埠镇人民政府

　　要切实履行安全生产属地监管职责，配备专职安全监管人员。加强对辖区内生产经营单位安全生产的日常监督检查，充分发挥网格化管理在安全监管中的作用，做到分工明确，保证安全生产工作得到有效落实。督促辖区内企业加强从业人员的安全生产教育和培训工作，提高从业人员的安全意识和事故防范能力；督促企业建立健全并严格落实各项安全生产制度，加大安全生产投入，确保安全生产。加强《中华人民共和国安全生产法》和新修订的《浙江省安全生产条例》的宣贯工作，督促企业严格按照法律法规的要求落实安全生产主体责任，加强隐患排查治理工作，确保安全生产持续稳定。

　　附件：金华市中宏机械制造厂“8·2”灼烫事故调查组成员名单

金华市中宏机械制造厂“8·2”灼烫事故调查组

            2016年8月26日