2014年10月28日10时30分许，由浙江泰成建设有限公司(以下简称泰成公司)承建的金华市金磐开发区都市郦景园项目在建工地发生一起高处坠落事故,造成一名作业人员死亡（死者：冉启武，男，重庆石柱县人）。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市建设局、市总工会及金华市经济技术开发区安监局组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术检测分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

  1．金磐开发区都市郦景园项目位于金华经济技术开发区尖山路以南，方前路以北，文溪街以东，总建筑面积为47798平方米，工程总造价约为9434万元。项目建筑工程许可证由金华金磐扶贫经济开发区建设规划局于2014年9月22日发放，许可证编号为：330705201409220101，项目共分二个标段建设，于2014年9月18日开工，计划2016年9月18日竣工，设计单位为金华市建筑设计院有限公司。

　　2.建设单位：金华市中升房地产有限公司（以下简称中升公司）成立于2008年4月10日，公司位于金华市环城南路1151号丽景国际19楼，工商营业执照注册号为330703000006891，公司类型为有限责任公司，注册资本5000万元，法定代表人叶松柳。

　　3．施工单位：泰成公司成立于2000年5月，前身为1985年成立于磐安的一家集体企业，于2000年改制为浙江磐安城乡建设有限公司（三级建设资质），现为房屋建筑工程施工总承包一级。公司位于磐安县安文镇海螺街17号，工商营业执照注册号为33072700001746，公司类型为有限责任公司，注册资本5198万元，法定代表人张仙伦。安全生产许可证有效期至2017年1月13日。公司经营范围主要为房屋建筑、市政公用工程、古建筑、园林、水利水电工程、土石方工程等。

　　4.监理单位：浙江永安工程监理咨询有限公司（以下简称永安公司）成立于2005年9月，其前身为金华永安建设监理有限公司，现为房屋建筑工程监理甲级。公司位于金华市婺州街971号1单元201号，工商营业执照注册号为330727000011278，公司类型为有限责任公司，注册资本606万元，法定代表人朱卫安。

　　二、事故经过

　　2014年10月28日10时许，都市郦景园项目建设工地8号塔吊驾驶员丁忠祥驾驶塔吊将一捆用于搭设脚手架的钢管从地面吊到10号楼西北角的3楼楼面后，架子班组作业人员冉启武将钢管卸到楼面上，与此同时，阳丽君（无塔吊驾驶证）操作9号塔吊将钢筋吊往10号楼3楼并卸下，然后由西往东顺时针回摆作业，10时28分许，起重臂的右前端与8号塔吊静止的起升钢丝绳发生碰撞，致使钢丝绳向外荡，打到了正在作业的冉启武，使其重心失去平衡，从3楼坠落到地面。

　　事故发生后，现场人员立即拨打120并向公安机关报警。10时39分许，金华市中医院的医务人员赶到现场，经医生检查确认冉启武已死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　阳利君在无建筑施工特种作业操作资格证的情况下，顶替他人操作9号塔吊且操作不当，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.泰成公司对施工现场安全监管不到位,群塔作业方案制定不完善；对塔吊作业人员安全生产教育不到位；没有为高处作业人员配备必要的安全带，并监督、教育从业人员做好安全防护，10号楼3楼作业平台上未及时搭设防护栏杆和架设防护网；对施工现场的司索工无证上岗及阳丽君无证顶班操作塔吊的情况，未及时制止和纠正。

　　2.泰成公司法人代表张仙伦未切实履行单位主要负责人应尽的职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　3.泰成公司都市郦景园项目经理郑勇未认真履行安全生产管理职责，落实本单位施工安全方案和整改措施不到位，对监理单位提出的隐患整改意见未及时落实整改。

　　4.泰成公司都市郦景园项目部塔吊班组长姚星祥对塔吊班组的安全管理和教育不到位，未严格落实《施工现场安全检查制度》和《班组安全活动制度》，未认真检查核对塔吊班组上岗人员身份，未做好班前安全教育，之前发现阳丽君无证操作9号塔吊的行为未及时制止，也未报告项目部。

　　5.泰成公司都市郦景园项目部专职安全员张谢鑫、楼大中、张雨良未严格落实公司《安全员岗位职责》，未认真做好安全教育、安全技术交底以及日常检查工作，对塔吊吊装作业没有做好旁站监督工作，对无证人员操作塔吊和司索工无建筑施工特种作业操作资格证等违规行为未及时发现并制止。

　　6.永安公司未切实履行安全监理职责，未督促施工单位对安全隐患及时进行整改，发现塔吊信号司索工无证上岗未及时制止并要求其整改，对施工单位群塔作业方案不全的情况未及时督促其整改。

　　7.中升公司在项目建设过程中，未建立完善的安全生产责任制、奖惩制度，未认真检查和督促施工单位和监理单位按照规定和要求做好施工现场的安全生产工作。

　　8.金磐扶贫经济技术开发区管委会（以下简称金磐开发区管委会）未切实履行安全生产属地监管职责，工作不够深入；对都市郦景园项目建设过程中的安全生产责任制落实检查不严、监督不力。

　　四、事故性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理建议

　　1.阳利君在无建筑施工特种作业操作资格证的情况下，顶替他人操作9号塔吊，操作不当，对本起事故负有主要责任。建议公安机关依法对其调查处理。

　　2.泰成公司对施工现场安全监管不到位,群塔作业方案制定不完善；对塔吊作业人员安全生产教育不到位；没有为高处作业人员配备必要的安全带，并监督、教育从业人员做好安全防护，10号楼3楼作业平台上未及时搭设防护栏杆和架设防护网；对施工现场的司索工无证上岗及阳丽君无证顶班操作塔吊的情况，未及时制止和纠正，对本起事故负有重要责任。建议金华市安监局依法对该公司予以行政处罚。

　　3.泰成公司法人代表张仙伦未切实履行单位主要负责人应尽的职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议金华市安监局依法对其予以行政处罚。

　　4.泰成公司都市郦景园项目经理郑勇未认真履行安全生产管理职责，落实本单位施工安全方案和整改措施不到位，对监理单位提出的隐患整改意见未及时落实整改，对本起事故负有领导责任。责成泰成公司免去其项目经理职务，建议住房和城乡建设部门依法吊销其建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书。

　　5.泰成公司都市郦景园项目部塔吊班组长姚星祥对塔吊班组的安全管理和教育不到位，未严格落实《施工现场安全检查制度》和《班组安全活动制度》，未认真检查核对塔吊班组上岗人员身份，未做好班前安全教育，之前发现阳丽君无证操作9号塔吊的行为未及时制止，也未报告项目部，对事故发生负有重要责任。责成泰成公司免去其塔吊班组长职务、按照公司的有关规定给予经济处罚。

　　6.泰成公司都市郦景园项目部专职安全员张谢鑫、楼大中、张雨良未严格落实公司《安全员岗位职责》，未认真做好安全教育、安全技术交底以及日常检查工作，对塔吊吊装作业没有做好旁站监督工作，对无证人员操作塔吊和司索工无建筑施工特种作业操作资格证等违规行为未及时发现并制止，对事故发生负有一定责任。责成泰成建设公司免去三人专职安全员职务，建议住房和城乡建设部门依法吊销三人的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证。

　　7.永安公司未切实履行安全监理职责，未督促施工单位对安全隐患及时进行整改，发现塔吊信号司索工无证上岗未及时制止并要求其整改，对施工单位群塔作业方案不全的情况未及时督促其整改，对事故发生负有一定责任，建议金华市住房和城乡建设局依法对该公司予以行政处罚。

　　8. 中升公司在项目建设过程中，未建立完善安全生产责任制、奖惩制度，未认真检查和督促施工单位和监理单位按照规定和要求做好施工现场的安全生产工作，对事故发生负有一定责任，建议住房和城乡建设部门按照有关规定进行处理。

　　9.金磐开发区管委会未切实履行安全生产属地监管职责，工作不够深入；对都市郦景园项目建设过程中的安全生产责任制落实检查不严、监督不力，对事故发生负有一定责任。建议金磐开发区管委会向金华市经济技术开发区管委会做出书面检查。

　　六、整改措施

　　（一）泰成公司

　　1.该工程立即停工整改，对项目工地特种作业操作人员资格证持证上岗情况进行严格审核，做好高处作业人员的安全防护，加强对作业人员的岗前安全教育，经建设行政主管部门验收合格后方可恢复施工。

　　2.应深刻吸取本起事故教训，对公司范围内的所有工程进行安全大检查，切实消除工程安全隐患。要进一步健全本单位安全生产责任制，落实安全生产措施，防止各类生产安全事故的发生。

　　3.要加强职工安全生产教育与培训工作，加强作业现场安全生产管理工作，配备足量、符合国家标准和行业标准要求的劳动防护用品，并教育、督促从业人员正确使用。

　　（二）永安公司

　　1.要深刻吸取本起事故教训，强化责任意识，切实担负起监理职责，加强现场监督管理，对施工单位的违法行为应及时有效地予以制止。

　　2.严格依据有关法律、法规、规章制度、行业标准、部门标准的规定，对施工场地进行认真、全面的安全检查，加大督促施工单位隐患整改力度，对检查中发现的生产安全隐患要责令施工单位立即整改，防止各类事故的再次发生。

　　（三）中升公司

　　1.配合泰成公司做好停工整改、事故赔偿善后等各项工作，认真吸取本次事故教训，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.严格落实建设工程承包管理协议的有关规定，加强对承包单位安全生产的统一协调和管理，定期进行安全检查，对发现的问题及时督促整改。

　　3.按照有关规定，认真做好公司安全主管人员、监管人员的安全生产教育和培训工作，提高公司安全生产管理水平。

　　（四）金磐开发区管委会

　　1.督促辖区内建筑企业加强从业人员的安全教育与培训工作，积极推行安全生产标准化工作，督促企业严格落实各项安全生产制度，改善安全生产条件，确保生产安全。

　　2.对辖区范围内的所有在建工程进行安全大检查，切实消除工地安全隐患。按照“四不放过”原则，明确整改措施，落实责任，防止生产安全事故的再次发生。

　　3.加强新修订《中华人民共和国安全生产法》的宣贯工作，落实开发区安全管理责任，强化企业主体责任，健全安全管理机制，加大隐患排查整治力度，确保安全生产形势稳定好转。

 

　　　　                                                                                                                                              

　　“10•28”高处坠落事故调查组

　　2014年12月5日