2024年12月31 日，位于航埠镇的浙江可可佳食品有限公司发生一起淹溺事故，工人吴某某跌落污水沉淀池后死亡，直接经济损失130余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第 310 号）《柯城区人民政府办公室关于印发〈柯城区生产安全事故调查办法〉的通知》（柯政办发〔2022〕20 号）的有关规定，2025年1月2日，成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、柯城公安分局、柯城生态环境分局、区人力社保局、区总工会、区生态工业服务中心等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失的情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故发生以及暴露出的问题，提出了防范措施。

经调查认定，柯城航埠浙江可可佳食品有限公司“12·31”淹溺事故造成一人死亡，是一起生产安全责任事故，事故等级一般。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况。

浙江可可佳食品有限公司（下称可可佳公司）成立于2008年11月19日，统一社会信用代码：91330802******753W，注册地位于浙江省衢州市柯城区航埠镇凤山三路*号，法定代表人为郑某某。经营范围为食品生产。

（二）事故相关人员情况。

1.吴某某，男，身份证号：330821******062676，浙江省衢州市柯城区石梁镇**村人，可可佳公司污水处理站工作人员，在事故中死亡。

2.郑某某，男，身份证号：330821******226277，可可佳公司法定代表人、总经理，公司主要负责人。

二、事故发生经过、现场勘察、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。吴某某担任污水处理站工作人员，负责定时巡查，检查机器运行状况，在沉淀池浮渣较多时用水管冲洗。其工作班次固定为夜班，工作时间为晚上7时至次日早上7时。2024年12月31日6时50分，污水站主管郑某某到岗后，在值班室未见到吴某某，拨打其电话亦无人接听。随后，郑某某与工友朱某某分头寻找。朱某某发现污水沉淀池内靠通道一侧有一只红色塑胶手套及水管，且水泵开关处于打开状态。在遍寻厂区均未发现吴某某后，郑某某遂怀疑吴某某坠入污水池。郑某某随即将相关情况汇报给公司总经理郑某某，郑某某安排公司管理人员调阅视频监控。

7时30分许，在调阅厂区监控视频后发现：5时46分，吴某某进入污水站操作平台进行常规的交班前巡查。他打开污水池外侧的水泵开关，戴上一副红色塑胶手套，于5时47分从沉淀池一侧入口进入，此后再未返回。

郑某某即刻组织人员抽排沉淀池污水。10 时许，在沉淀池底部发现一人，疑似为吴某某。可可佳公司随即向区生态工业服务中心上报。之后，公安、消防及属地园区工作人员迅速赶赴现场救援，于当日中午12时44分许将淹溺者从沉淀池吊运出。经辨认，确定为吴某某。经120救护人员及法医现场确认，吴某某已无生命体征。随后，吴某某遗体被送往衢州市人民医院，由衢州市人民医院宣布其死亡。

（二）现场勘察情况。事故发生地点位于可可佳公司污水站沉淀池。该污水站建于地面以上，由沉淀池和好氧池组成，采用混凝土结构，四周以简易塑料隔墙围绕，上方架设轻型钢结构顶棚。沉淀池长4米、宽3.5米、深6米，池边缘设有护栏。经现场测量，入口通道宽0.8米，护栏高1.10米，护栏中有2条横挡，空距各为0.3米；护栏采用4厘米×4厘米镀锌方管材质，整体焊接而成，护栏立柱间隔距离为1.2米，立柱间未增设防穿越立杆，底部未设置踢脚挡板。隔墙外部悬挂作业安全告知牌、安全警示牌，但无污水站安全责任制度牌及岗位操作规程牌。水泵电源箱位于隔墙外走廊上。污水池外部二层平台右侧约2米高处设有一视频监控器，沉淀池、好氧池未安装视频监控器（详见下图）。

从监控视频回放可知，吴某某当晚共计进行5次巡查，每次在2层平台停留时长约2分钟，最后一次巡查时间为2024年12月31日5时46分。

综合吴某某的工作职责、当日工作安排、现场痕迹、视频监控内容以及对相关人员的询问笔录进行综合认定：吴某某于该班次晚班5时47分进入污水站，发现沉淀池浮渣较多，遂使用水管进行冲洗。期间，因其身体上半身探出幅度较大，不慎从护栏翻下坠入池内，最终淹溺致死。事故发生时间应介于当日5时47分至6时50分之间。

（三）事故救援及评估情况。在发现吴某某疑似坠入污水池后，可可佳公司立即将相关情况上报，同时开展救援。公安和消防部门迅速响应。经查，未发现救援过程中存在明显不当之处。

（四）事故善后情况。事故发生后，可可佳公司积极与家属进行协商，2025年1月6日与家属签署协议，共计赔偿约130万元，善后工作已完成。

三、事故发生的直接原因

根据监控录像、现场勘察以及对相关人员的调查询问，调查组认定事故发生的直接原因如下：    截至事故发生时，吴某某上夜班已超过10小时，身体疲劳，安全意识放松，注意力不集中，且其年龄较大（62周岁），在冲洗污水池浮渣时不慎从防护栏上部翻落进沉淀池内，造成淹溺身亡。

四、事故有关单位及人员存在的主要问题

（一）可可佳公司。可可佳公司安全生产主体责任履行存在严重缺失，具体表现在：安全教育培训与应急演练落实不力，可可佳公司分别于2023年8月15日和2024年3月16日组织了两次污水站安全培训。经核查，吴某某仅参加了2023年8月15日的培训，且此次培训签到表中的签名，与吴某某劳务合同及员工安全责任书中的笔迹存在显著差异。2023年6月9日，公司组织了一次污水站专项应急演练，在该次演练的签到表中未发现吴某某的签名。2024年3月16日，公司组织污水站全体员工开展应急演练活动，签到表中吴某某的签名与劳务合同和员工安全责任书中的笔迹明显不符，且应急演练照片中也未见吴某某身影[]。岗位操作规程缺失，污水站事故现场未张贴岗位操作规程，致使员工在实际操作过程中缺乏明确的操作指导依据，无法有效规范操作行为。

（二）郑某某。作为可可佳公司主要负责人，履行安全生产管理职责存在明显不足。在安全生产教育培训和应急演练管理方面存在疏漏，未依照相关规定对从业人员开展全面且有效的安全生产教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，无法准确掌握并落实各项安全生产规章制度与操作规程，严重缺乏必要的安全操作技能。同时，在安全生产事故应急救援演练组织工作中存在缺陷，致使员工在事故发生时缺乏必要的自救能力。

五、对有关责任单位及责任人员处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）建议给予行政处罚的单位及人员。

1.可可佳公司，安全生产主体责任履行不到位，未落实对员工的安全教育培训，安全生产事故应急救援演练工作开展不力 ，对 “12・31” 事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》的有关规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2.郑某某，作为可可佳公司主要负责人，对该公司安全生产工作全负责。但在实际履职中，其未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训工作，组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案时也存在不足，对“12・31”事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议不予追究责任人员。

吴某某，安全意识淡薄，在冲洗污水池泡沫时不慎翻落坠入沉淀池，对事故负有责任。因其在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

六、事故防范和整改措施

事故中各相关方要引以为戒，深刻反思，汲取教训，切实负起安全生产责任。

1.可可佳公司，可可佳公司必须深刻汲取此次事故带来的沉痛教训，牢固树立底线思维，将安全生产视为企业发展的生命线。在安全教育培训方面，应严格落实安全生产教育培训计划，特别是针对重点岗位从业人员，开展具有针对性的专项培训，务必确保他们熟练掌握本岗位安全操作规程。同时，组织员工系统学习应急处置措施，使其熟悉应急响应流程，切实提升应对突发事件的能力。此外，要加强对现场作业环境的管理，确保通道畅通无阻、设备摆放井然有序、警示标识清晰醒目，坚决杜绝类似事故再次发生。

2.柯城区应急管理局、柯城生态环境分局，应深刻汲取事故教训，强化安全生产监管工作，采取切实有效的措施，突出工作重点，筑牢安全发展的坚实防线。柯城区应急管理局需从安全生产战略高度出发，全方位构建安全管控体系。一方面，强化对企业各类生产环节的风险把控，严格监督企业安全生产流程；另一方面，大力推动安全文化建设，通过多种形式的宣传教育活动，从根本上提升企业与员工的安全意识，将安全理念融入企业生产的每一个细节，为企业安全生产提供有力保障。柯城生态环境分局要切实增强安全生产监管能力，严格把控环保设施设备在建设、运行与维护过程中的安全。要举一反三，深入分析、梳理本领域存在的易发、多发问题，以问题为导向，有针对性地开展隐患排查整治工作，及时消除安全隐患，确保环保工作与安全生产协同推进。

3.柯城区生态工业服务中心，作为属地单位，应切实提升安全管理水平，深刻汲取事故教训，进一步健全监督管理体系，明确并完善安全生产工作职责，着力构建 “纵向到底、横向到边” 的全方位监管机制。要切实履行属地监管职责，加大对事故企业的督促力度，督促企业全面落实安全生产责任制，完善安全管理制度，深入开展隐患排查治理工作，确保对员工的安全培训和应急演练切实有效、深入人心，保障各项安全措施能够有力执行、落地生根。此外，应充分发挥安全生产社会化服务机构的专业作用，明确服务清单及职责，借助其专业优势对企业进行全面安全评估。通过定期检查、专项督查等多样化方式，深入开展隐患排查工作。同时，要举一反三，在园区范围内开展全面、深入的排查整治行动，确保排查工作取得实际成效，切实消除各类安全隐患，维护园区安全生产环境。

七、有关要求

以上涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报柯城区安委办。