2024年7月27日，浙江宏爱助老为老养老服务有限公司在柯城区石梁镇敬老院安装呼叫机时发生了一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失100余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《柯城区人民政府办公室关于印发〈柯城区生产安全事故调查办法〉的通知》（柯政办发〔2022〕20 号）的规定，柯城区于7月29日成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、柯城公安分局、区民政局、区人力社保局、区总工会、石梁镇政府等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院派员参加。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的问题，提出了防范措施。

经调查认定，柯城石梁浙江宏爱助老为老养老服务有限公司“7·27”触电事故是一起生产安全责任事故，事故等级一般。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况。

2024年6月17日，宏爱公司以70.43万元的价格中标柯城区公办养老机构认知障碍照护专区改造采购项目，对柯城区石梁敬老院、航埠敬老院认知障碍照护专区进行改造，包括适老软装氛围、适老广告、适老设备、装修改造等工程。

2024年7月16日，宏爱公司违反采购合同第十四条“乙方不得擅自部分或全部转让其应履行的合同义务；不得擅自分包其履行的合同义务”的约定，将项目金属窗、洗漱台等部分内容以18.33万元的价格分包给鸿展公司（不含造成此次事故的呼叫主机）。

鸿展公司临时雇用了黄某、顾某某、张某某、唐某某等四人，除鸿展公司工作外，宏爱公司的部分工作亦由黄某等人完成。

（二）事故相关单位情况。

1.浙江宏爱助老为老养老服务有限公司（下称宏爱公司），统一社会信用代码：91330104******DU92。成立于2019年08月02日，注册地位于浙江省杭州市上城区德胜东路****号*幢*楼，法定代表人为詹某某。经营范围包括一般项目：养老服务，康复辅具适配服务，第一类医疗器械销售，第二类医疗器械销售，护理机构服务（不含医疗服务），养生保健服务（非医疗），工程管理服务，家具安装和维修服务，家用电器安装服务，物业管理，健康咨询服务（不含诊疗服务），远程健康管理服务，家政服务，日用品销售，互联网销售（除销售需要许可的商品），软件开发，第二类医疗器械租赁；消防技术服务，建筑装饰材料销售，病人陪护服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：第三类医疗器械经营，第二类增值电信业务，建设工程设计，住宅室内装饰装修；建筑智能化系统设计，医疗服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。宏爱公司是柯城区公办养老机构认知障碍照护专区改造采购项目（下称石梁敬老院项目）总承包单位。

2.杭州鸿展建筑装饰有限公司（下称鸿展公司），统一社会信用代码：9133010******0818M。成立于2007年01月15日，注册地位于拱墅区半山镇沈家桥***号，法定代表人为胡某某。经营范围经营范围包括室内外装饰工程的设计、咨询、施工（施工凭资质证书经营），五金交电、机电设备、装饰材料、建筑材料的销售。鸿展公司是石梁敬老院项目部分装修工程的分包单位。

3.浙江正意工程管理有限公司（下称正意公司），统一社会信用代码：9133108******3866D。成立于2005年05月26日，注册地位于浙江省台州市温岭市城东街道万昌中路，法定代表人为张某。经营范围包括一般项目：工程管理服务，信息技术咨询服务，招投标代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建设工程监理，公路工程监理，水运工程监理，单建式人防工程监理，各类工程建设活动，工程造价咨询业务，建设工程设计，建筑劳务分包，施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。正意公司是石梁敬老院项目的监理单位。

4.柯城区民政局，统一社会信用代码：1133080******15051。注册地位于衢州市柯城区荷三路***号，法人代表为杨某某。柯城区民政局是石梁敬老院项目的业主单位。

（三）事故相关人员情况。

1.詹某某，男，身份证：350321******086074，户籍地福建省福州市晋安区，宏爱公司法定代表人、总经理，企业主要负责人。

2.詹某某，男，身份证：350321******086032，户籍地福建省莆田市秀屿区东庄镇，宏爱公司工程部员工，石梁敬老院项目经理。

3.胡某某，男，身份证：33252******206754，户籍地浙江省丽水市缙云县舒洪镇姓王村，鸿展公司法定代表人、总经理。石梁敬老院项目鸿展公司负责人。

4.黄某，男，身份证：330724******021330，户籍地浙江省金华市东阳市歌山镇凤山村，石梁敬老院项目施工人员，在事故中死亡。未持有低压电工作业证，属于无证上岗作业。

（四）事故发生经过。

2024年7月27日，詹某某在石梁敬老院项目现场监督施工。10时许，詹某某口头交代黄某下午完成呼叫机主机电源线路布线、接线工作，随后詹某某离开石梁，当天未返回。午饭时，黄某等施工人员在附近饭店就餐，期间黄某饮用了一瓶啤酒。

下午，黄某在未切断电源、未佩戴绝缘防护装置的情况下，裸手进行呼叫机主机电源线路布线、接线工作。13时50分许，在一楼安装窗户的顾某某听到楼上有重物坠地的声音，遂上楼查看，发现黄某躺在二楼楼道上，已失去意识。顾某某立即呼喊其他工友前来，并拨打120急救电话，在医护人员电话指示下对黄某进行心肺复苏。十几分钟后救护车到达，黄某被送往医院，经抢救无效于次日凌晨6时57分死亡。

事故发生时，宏爱公司项目经理詹某某、鸿展公司负责人胡某某、监理员姚某某均不在施工现场，无任何管理人员履行安全监管职责，安全生产处于失管状态。

（五）现场勘察情况。

事故发生后，公安、应急、石梁镇及安全生产专家第一时间赶赴现场，经勘察及询问发现：

1.事故发生地点位于石梁敬老院毓秀楼**室窗前的走廊上。一架七步人字梯放置于走廊上，位于人字梯上方楼顶的电气桥架盖板已拆除，一路红绿电源线挂在桥架下，绿色线路与蓝色零线已连接，线头已做绝缘包扎。另一根红色导线以及绿色电源相线金属线头均已剥出，绝缘包扎进行到一半、尚未完成；发生事故时毓秀楼楼层配电箱内隔离开关未断开，处于通电状态（事发后石梁敬老院电工华某某断开隔离开关）。

2.石梁敬老院毓秀楼低压配电接地系统采用TN-C-S。进线处PEN线做重复接地。一级配电设在毓秀楼一楼楼梯间，采用断路器保护；二级配电设置在1-2楼楼梯间，采用漏电保护及隔离开关保护；三级配电设置在各房间内，采用漏电保护器保护。事故发生处的电源线路为二级配电箱至第四分路房间配电箱中间。通过配电保护分析，石梁敬老院毓秀楼的一级、二级、三级配电设置符合规范要求。

3.根据抢救照片及工友描述，事故发生时黄某未佩戴绝缘手套、裸手操作；脚上穿普通运动鞋。

（六）尸表检验记录。

7月28日，衢州市公安局柯城分局对死者进行尸表检验，结果如下：“右手食指近侧指间关节掌侧见一处皮肤烧灼样改变，左足底见一处见皮肤烧灼样改变（该二处损失考虑为电击伤的电流入出口）。额面部正中见一3.1cm长的纵形裂创（该处损伤考虑为摔跌伤），未见明显窒息、中毒征象，未触及骨折情况。符合电击死”。

（七）技术分析。

安全生产专家在现场勘查、尸检记录的基础上，结合询问笔录，进行技术分析：黄某在没有切断电源，未佩戴绝缘防护装置的情况下，裸手进行呼叫机主机电源线路接线工作，在进行绝缘包扎时触及带电导线金属线头，发生直接接触触电[]而坠落。

（八）事故救援和评估情况。

事故发生后，工友顾某某拨打120急救电话，同时协同其他工友根据医护人员的电话指示进行抢救，十几分钟后救护车赶到。黄某送医抢救无效，于次日凌晨6时57分死亡。未发现在救援过程存在明显不当问题。

（九）事故善后情况。

事故发生后，宏爱公司积极与死者家属进行协商。双方于8月2日初步达成调解协议，8月12日就赔偿款支付细节进行补充，现赔偿事宜已按照协议规定的时间表和流程在稳步推进中，善后工作基本结束。

二、事故发生的原因

通过现场勘查、查阅资料、尸检以及对相关人员的调查询问，并结合当时工作情况，调查组认定事故的直接原因如下：

黄某在未取得低压电工作业证的情况下进行电气作业，不具备必要的电工技术能力；违反电气作业规定，接线时未切断电源、带电作业；安全意识淡薄，接线时未戴绝缘手套、绝缘鞋，在火线带电的情况下裸手接线，缺少必要的防护。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）宏爱公司。

宏爱公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.未严格履行招投标文件及合同规定职责，致使石梁敬老院项目安全管理体系断裂，安全措施无法落地。一是未按照规定，在施工前提供施工组织设计等材料。二是擅自分包，因分包单位不具备与总包单位相同的安全管理水平和资源，从而无法有效落实安全生产法律法规、招投标文件及合同规定的各项安全责任和义务。

2.现场安全管理混乱。现场安全管理过度依赖于分包单位的自主管理能力，作为总包公司，缺少必要的直接管理，事故发生时，无任何管理人员在场履行安全监管职责，致使项目现场存在多种严重违规行为不仅未被及时发现，更未得到任何形式的制止或纠正。如黄某在未断电且无防护措施情况下进行电气作业；违反招投标文件关于安全作业的明确规定，员工在饮酒后作业等。

3.安全技术交底未落实。宏爱公司对自己合同范围内的呼叫主机布线、接线等工作，未履行安全技术交底职责，相关作业人员不清楚工作技术要求，未按照电气作业规范进行施工，不清楚其中存在的危险因素、防范措施。

4.安全培训教育不到位。施工人员系鸿展公司临时雇佣，本身缺少必要的安全技能和安全意识。宏爱公司作为总承包单位，施工现场的安全应由总承包单位统一负责，包括对分包单位工人的安全教育和培训。宏爱公司未对员工进行过规范的安全教育培训，无法保证从业人员具备必要的安全生产技能和意识，

5.特种作业管理缺位。特种作业具有高风险性和高专业性，必须实施严格管理与控制，石梁敬老院项目施工现场对特种作业管理不到位，未采取任何针对性、有效措施进行管理。如未对特种作业人员资格进行有效审核，未发现黄某无证上岗作业，未发现并禁止黄某带电、无防护作业。

（二）鸿展公司。

安全管理松懈，作为典型的小微装修公司，对临时雇佣人员缺乏必要的安全教育培训，特别是未对特种作业人员资格进行有效审核。

（三）正意公司。

督促施工单位履行安全生产职责不到位，对项目施工内容掌握不熟悉，不掌握施工中涉及强电作业；未对施工单位下达过书面技术交底和监理通知书。

（四）柯城区民政局。

作为石梁敬老院认知障碍照护专区改造采购项目的业主，未能严格督促施工公司、监理公司落实安全生产规章制度及合同约定职责，致使项目安全管理体系断裂，各项安全管理规定及措施难以落地。

四、事故性质及等级

柯城石梁浙江宏爱助老为老养老服务有限公“7·27”触电事故造成一人死亡，直接经济损失100余万元，是一起生产安全责任事故，事故等级一般。

五、对有关责任人员及责任单位处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国刑法》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）建议追究刑事责任的人员。

詹某某，作为宏爱公司工程部项目经理，石梁敬老院项目的现场负责人，对施工现场安全生产负总责。詹某某未对特种作业人员持证情况进行审验，致使无低压电工作业证的黄某入场进行电气作业；现场安全管理混乱，未发现并制止员工饮酒后作业；未进行安全技术交底，致使员工无法掌握施工现场存在的风险隐患；安全教育培训不到位，员工缺乏必要的安全技能和安全意识。詹文麟对事故的发生负主要责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[]关于重大责任事故罪的规定，建议由司法机关依法查处。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员。

1.宏爱公司，安全生产主体责任履行不到位，违反合同规定擅自分包，现场安全管理混乱，安全技术交底未落实，安全培训教育不到位，未对特种作业人员进行审核，对“7·27”事故的发生负有责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项的规定，由区应急管理局依法给予行政处罚。

2.詹某某，宏爱公司法定代表人、总经理，作为公司主要负责人，违反合同约定擅自分包；组织制定并实施本单位安全生产规章制度不到位，未督促石梁敬老院项目部对施工人员实施安全技术交底以及审验特种作业人员资格；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未对施工人员进行必要的安全教育培训，对“7·27”事故的发生负有责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由区应急管理局依法给予行政处罚。

3.鸿展公司，安全生产主体责任落实不到位，未对特种作业人员持证情况进行审验，致使无低压电工作业证的黄某入场进行电气作业，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第七项的规定，由区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议不予追究责任人员。

黄某，无低压电工作业证从事电气作业，不具备必要的电工技术能力及安全意识，带电作业，未按规定做好个人防护，违反了《用电安全导则》GB/T 13869-2017中第9条的规定，导致事故发生。黄某对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（四）建议给予内部处理的单位及人员。

正意公司，安全生产监理责任落实不到位，未严格督促施工单位履行各项安全生产规章制度和操作规程，建议由区民政局依合同规定做出处理，同时督促正意公司对相关人员做出严肃处理。

六、事故防范及整改措施

（一）宏爱公司。要深刻吸取此次事故的沉痛教训，增强安全生产法律意识，杜绝违规分包行为。项目部工作人员要严格在岗履职，全面加强作业现场管理，及时发现、制止并纠正违规违章作业行为。提高员工安全素质，切实做好技术交底和安全教育培训。强化特种作业人员管理制度，加强对特种作业人员的资质资格审查，杜绝无证人员上岗作业。

（二）鸿展公司。要切实履行安全生产主体责任，建立健全并落实特种作业人员管理制度，坚决杜绝无证人员进行电气作业。加强对员工的安全生产教育培训，不走形式、务求实效，切实提高从业人员的安全技能和安全意识。

（三）柯城区民政局。要强化安全生产红线意识和底线思维，切实履行行业监管责任，把习近平总书记“管行业必须管安全”的殷殷嘱托落到实处。深刻吸取“7·27”事故惨痛教训，向对区政府作出书面检查。同时举一反三，加强对所属监管对象的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝违法转包、分包，提高企业隐患排查治理成效，全面规范企业安全生产工作。

（四）石梁镇政府。要切实履行属地监管责任，紧盯在辖区内安全监管的薄弱环节，从人员管理、安全责任、制度落实、风险隐患辨识、员工安全培训教育以及操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，举一反三，落实相关整改措施，采取有力有效措施防范事故发生。

七、有关要求

以上涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报柯城区安委办。