2024年8月23日，衢州幸达再生资源回收有限公司在卸车过程中，车载塔架失稳倾翻，导致一名作业人员死亡，直接经济损失190余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《柯城区人民政府办公室关于印发〈柯城区生产安全事故调查办法〉的通知》（柯政办发〔2022〕20 号）的规定，柯城区于8月23日成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、智造新城公安分局、区经信（商务）局、区人力社保局、区总工会、黄家街道等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院派员参加，开展事故调查。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过调查，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失的情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的问题，提出了防范措施。

经调查认定，柯城黄家衢州幸达再生资源回收有限公司“8·23”物体打击事故是一起生产安全责任事故，事故等级一般。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员情况。

1.衢州幸达再生资源回收有限公司（下称幸达公司），统一社会信用代码：9133080******GX031。成立于2022年01月27日，注册地位于浙江省衢州市柯城区黄家街道新铺村朱家*号，法定代表人为杨某某。经营范围包括一般项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源销售。2024年6月1日通过商务部业务系统平台申报并获通过，备案号33080200****。

2.杨某某，男，身份证号码：330821******144419，衢州市衢江区高家镇东方村东安畈人，幸达公司的法定代表人、总经理。2024年8月23日，事故发生时，杨某某在现场操作磁盘装载机。

3.童某某，男，身份证号码：330821*****284416，衢州市衢江区东港街道野鸭垅村坞垅坑人，幸达公司员工，在事故中死亡。

（二）事故基本经过。

由于事故现场无视频监控，经制作询问笔录及现场勘测，分析事故基本经过如下：

幸达公司从航埠镇某工地收购了一批废弃塔架，委托某商行车牌号为浙H33825的货运车运回幸达公司。2024年8月23日，货车将废塔架运至幸达公司后门空地处，司机方某将货车熄火后，幸达公司开始卸货。

废塔架共有六段，长短不一，最长的约12米，最短的约7米，截面为三角形，分上下二层叠放在货车车斗上，每层各三段，用铁丝捆扎。

卸货过程中，童某某站在货车车斗底板上（塔架外侧），剪断绑扎固定塔架的铁丝后，用钢丝绳将废塔架栓挂在装载机前端磁盘的吊鼻上，然后由杨某某操作磁吸装载机把废塔架吊至地面。

上午11时10分许，上层三段废塔架已卸下，童某某准备卸下层左侧的一段。当他剪断固定废塔架的铁丝后，身后尖端朝下的塔架失去稳定，突然向外倾翻，将童某某脖颈及前胸挤压在磁盘上。杨某某见状，立即将装载机后退，童某某摔落，塔架被拦板挂住未落地。 

（三）现场勘查情况          

柯城区黄家街道新铺村朱家*号（沙金大道至新铺村辅路处），停有一辆红色货车（车牌号为浙H33825）。车后侧及左侧的拦板已放下，车上有三段黄色塔架，最长的一段长约12米，其余两段长约10米；塔架截面为三角形，截面两边长约1.5米，另一边约1.4米。车斗内有两段用铁丝固定的塔架，一正一反摆放于车板上；一段塔架悬挂在货车左侧拦板支柱上。车板上有三根剪断的铁丝。货车车头南侧停有一辆柳工ZLE30磁盘装载机，磁盘（直径为1.5米）平放在地面，磁盘下有一根钢丝绳。装载机西侧地面放有三段已卸下的塔架。

（四）事故救援和评估情况。

11时14分，货运车司机方某协助拨打120急救电话，随后救护车赶到，将童某某送至医院。经抢救无效，童某某当日死亡。未发现在救援过程存在明显不当问题。

（五）事故善后情况。

事故发生后，幸达公司积极与死者家属进行协商。双方于8月25日达成调解协议，现赔偿事宜已按照协议规定的时间表和流程，稳步推进中，善后工作基本结束。

（六）安全生产管理情况。

幸达公司未制定安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织制定并实施安全生产教育培训计划。

二、事故发生的直接原因

（一）未进行风险辨识。幸达公司所卸货物是长达10余米的生产性废旧塔架，与非生产性废旧金属相比，具有超长、超重、重心不规则等特点。卸货前，幸达公司未对废塔架材质、结构及放置特点进行安全评估和风险辨识，未发现解除固定后待卸塔架的不稳定状态和童某某的不安全站位。

（二）卸车操作不当。由于塔架在货车上采用倒-正-倒放置法（如第5页图），剪断三根固定铁丝后，此塔架处于极不稳定状态，此时只需很小的力加上力矩，塔架就会往外倾翻。较为稳当的卸车操作为先将塔架与磁盘装载机前端磁盘捆绑固定，再剪断固定铁丝。然而幸达公司卸车时却采取了相反的操作。

（三）作业人员安全意识淡薄。童某某剪断固定左侧塔架的铁丝，导致塔架处于不稳定状态，此时童某某站在铁塔和磁盘装载机磁盘之间，将自己置于不安全位置。

三、事故相关单位及个人的主要问题

（一）幸达公司。

1.超许可范围经营。在未取得相关许可，不具备必要资质及能力的情况下，从事生产性废旧金属经营。

2.本质安全存在缺陷，作业前未对塔架卸车过程中可能存在的风险隐患进行辨识，没有辨识出卸车过程中塔架潜在的不稳定状态及人员的不安全站位。

3.作业现场管理混乱。未制定大件货物卸车安全操作规程，现场指挥不到位，采用了错误的卸车操作，导致产生塔架外倾的事故隐患。

4.安全生产管理不落实。未制定安全生产责任制等规章制度，未依法开展安全生产教育培训工作，致使员工不了解本岗位的安全操作规程，未掌握安全操作技能。

（二）童某某。

安全意识淡薄，安全技能缺乏，卸货过程中站在塔架与磁盘装载机之间，且先剪断固定塔架的铁丝使塔架失稳，将自己置身于不安全位置。

（三）柯城区经信（商务）局。

作为再生资源回收的行业主管部门，未有效落实“管行业必须管安全”的行业监管职责，对该企业安全生产监督检查不深入、不彻底，未能发现该企业长期以来存在的安全生产问题。

四、对有关责任人员及责任单位处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位及个人。

1.幸达公司，安全主体责任落实不到位，未建立并落实安全生产责任制、操作规程等规章制度，未对风险隐患进行辨识及排查整改，未对员工进行必需的安全生产教育培训，对“8·23”事故的发生负有责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项的规定，由区应急管理局依法给予行政处罚。

2.杨某某，幸达公司法定代表人、总经理，作为公司安全生产负责人，实际作业安排人，未建立本单位安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度、操作规程和安全生产教育培训计划；作业前未进行风险辨识，对“8·23”事故的发生负有责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议给予书面检查的单位。

柯城区经信（商务）局，作为行业主管部门，对幸达公司的日常检查不够。要深刻吸取“8·23”事故惨痛教训，补齐监管漏洞，向区政府作出书面检查。

（三）建议不予追究的人员。

童某某，安全意识淡薄，卸货过程中将自己置身于不安全位置，对事故发生负有直接责任，鉴于其已因事故死亡，建议不再追究其责任。

五、事故防范及整改措施

（一）幸达公司。要深刻吸取此次事故的惨痛教训，切实履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，做好风险辨识和隐患排查整改，加强对员工的安全生产教育培训。

（二）柯城区经信（商务）局。要切实把习近平总书记“管行业必须管安全”的殷殷嘱托落到实处。应当牵头对全区的可再生资源回收企业进行一次全面的安全隐患排查整治；完善制定可再生资源回收行业的相关制度，为可再生资源回收企业提供安全操作规程的范本，协助企业结合实际修订安全操作规程；推进企业安全标准化建设，督促企业健全安全生产教育培训制度，使企业员工掌握安全生产操作规程，推动企业主体责任落到实处；开展事故警示教育，让事故教育入脑入心。

（三）黄家街道。要切实履行属地监管责任，紧盯在辖区内安全监管的薄弱环节，从人员管理、安全责任、制度落实、风险隐患辨识、员工安全培训教育以及操作规程执行情况等各方面入手，强化管理。杜绝“走形式、走过场”式检查，加强安全生产隐患排查治理专业能力的提升，注重发挥安全生产社会化服务的专业技术优势，采取有力有效措施防范事故发生。

六、有关要求

以上涉及的相关事故责任者的处理情况，整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告柯城区安委办。

柯城黄家衢州幸达再生资源回收有限公司“8·23”一般物体打击事故调查组

2024年10月16日