柯城花园街道衢州鼎冠装饰工程有限公司“5·9”一般触电事故调查报告

目 录

一、事故基本情况 

（一）事故相关单位情况 

（二）事故相关人员情况 

（三）项目基本情况 

二、事故发生经过及现场勘查等情况 

（一）事故发生经过 

（二）应急处置及评估 

（三）现场勘察情况 

（四）尸检情况 

（五）事故经过技术分析 

（六）事故善后情况 

三、事故直接原因 

四、事故相关单位存在的主要问题 

（一） 鼎冠装饰公司 

（二） 徐* 

（三） 衢州万达公司 

五、对有关单位及人员处理建议 

（一）建议不予追究责任人员 

（二）建议给予追究刑事责任的人员 

 （三）建议给予行政处罚的单位 

（四）建议给予内部处理的人员 

六、事故防范和整改措施 

七、有关要求 

柯城花园街道衢州鼎冠装饰工程有限公司

“5·9”一般触电事故调查报告

2024年5月9日17时44分许，衢州万达广场一店面装修作业过程中发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失210余万元。

据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院〔493〕号令）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）《柯城区人民政府办公室关于印发〈柯城区生产安全事故调查办法〉的通知》（柯政办发〔2022〕20 号）的有关规定，柯城区于5月10日成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、柯城公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、花园街道等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故核实、调查工作。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过调查，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失的情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的问题，提出了防范措施。

经调查认定，衢州鼎冠装饰工程有限公司“5·9”触电事故是一起无证人员违章带电作业造成的生产安全责任事故，事故等级一般。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.装修公司：衢州鼎冠装饰工程有限公司（下称鼎冠装饰公司）成立于2021年6月21日；统一社会信用代码：913*************3A；注册地址：浙江省衢州市常山县青石镇桥亭村鸣坞2号；法定代表人：王*良；经营范围许可项目：住宅室内装饰装修；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：园林绿化工程施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.业主单位：衢州市花园街道佑佑健身器材商行（下称佑佑商行）；成立于2018年5月24日；统一社会信用代码：923*************58；经营范围包括健身器材、按摩器材（不含医疗器械）、文具用品、体育用品、办公用品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。佑佑商行是豪中豪健康科技有限公司加盟商，经营艾力斯特品牌按摩椅，在万达广场开店。

3.商场：衢州万达广场商业管理有限公司（下称衢州万达公司）；成立于2016年9月6日，统一社会信用代码：913*************95；注册地址：浙江省花园街道荷花中路555幢；法定代表人：王志彬；经营范围包括一般项目：商业综合体管理服务；物业管理；城市绿化管理；日用百货销售；服装服饰零售；服装服饰批发；皮革制品销售；皮革销售；箱包销售；五金产品批发；五金产品零售；通讯设备销售；建筑材料销售；广告设计、代理；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；非居住房地产租赁；停车场服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故相关人员情况

1.王*良。男，身份证号：330***************，常山县青石镇桥亭村人。鼎冠装饰公司法定代表人、总经理，为该公司主要负责人，承包佑佑商行万达广场3001号店铺装修施工。

2.徐*。男，身份证号：330***************，常山县青石镇新站村人。承揽佑佑商行万达广场3001号店铺装修项目中的电气部分工程。持有一本汉中知行技能培训学校的“建筑电工”职业培训合格证，未取得合法低压电工作业证。与洪*合作从事电气施工。徐*负责对外承接电气装修工程，洪*负责现场施工管理。二人均从事电工施工。

3.孙*飞。男，身份证号：330***************，柯城区航埠镇孙家村人。鼎冠装饰公司员工，施工现场管理人。

4.洪*。男，身份证号：330***************，常山县同弓乡金川源村人，佑佑商行万达广场3001号店铺装修现场电气施工人员，在事故中死亡。2011年3月17日初次领取低压电工作业证，应复审日期为2014年3月17日，有效期至2017年3月17日，期间未申请复审，属无证上岗作业行为。

（三）项目基本情况

衢州市柯城花园街道佑佑健身器材商行（负责人温*佑），从事艾力斯特品牌按摩椅销售，租赁万达广场3楼56-3号店铺，5月底租赁合同到期。于3月中旬和衢州万达公司重新签订协议，租赁同为3楼的3001号店铺。4月7日豪中豪健康科技有限公司出具装修施工图给温*佑。经洽谈，温*佑将装修项目承包给鼎冠装饰公司（负责人王*良），总价8.5万。包含油漆、木工、泥工、电工，广告的人工及材料费，不含消防（烟感、喷淋系统）、弱电、网络、店铺外电源。要求按照施工图施工，并于当日支付4万元预付款，约定五一前完工。上述协议于4月9日双方通过微信聊天确定，未签订书面协议。

王*良和徐*通过电话协商电工部分施工，约定包清工，每平方55元，约100平方，共计5500元（结算时以实地测量为准）。后徐*与洪*商量，由洪*去施工，江*勇作为小工，提供辅助。

4月10日，鼎冠装饰公司向衢州万达公司提交装修申请材料。衢州万达公司对进场作业人员进行装修施工交底培训，不含洪*、江*勇。双方签署《商户装修管理规定》、《安全承诺书》。同日，衢州万达公司完成审批，并下发《商铺装修施工许可证》。4月13日，衢州万达公司向佑佑商行提供《装修图纸审核意见书》。鼎冠装饰公司向万达提供的施工人员名单中无洪*、江*勇，所提供电工证持有人为王*良。

二、事故发生经过及现场勘查等情况

（一）事故发生经过

4月10日，徐*、洪*、江*勇第一次入场作业。其后，洪*、江*勇二人分别于11日、12日、19日、20日入场作业（江*勇19日未去），至此大部分完成电气施工。5月7日，因洪*赴常山参加电工证考试，徐*前去施工，但当天未全部完工，尚有两条灯带未能完成安装。

4月19日，因图纸上店铺西侧玻璃墙南侧位置所标注“透明卷帘入口”不符合消防规定，佑佑商行与衢州万达公司沟通后，决定改为平推门，并按规定在平推门上方加装应急消防疏散指示灯。5月9日早上，孙*飞联系徐*，要求当天完成电工收尾工作。当天16时6分、16时37分，王*良两次打电话联系徐*，要求当天务必完成电工收尾工作。因徐*晚上要回常山，经与洪*商量，由洪*一人前去电工施工。

17时20分许，洪*到达施工现场，孙*飞、温*佑、油漆工潘朝景也在现场。17时32分，洪*打电话徐*询问疏散指示灯线路如何安装。17时40分左右，孙*飞离开施工场地，到专业市场购买疏散指示灯及灯带。

此时，店铺配电箱内照明开关及应急消防疏散指示灯开关均闭合，电流形成回路，照明灯呈工作状态。洪*在未切断电源、未佩戴绝缘防护装置的情况下，从检修口爬入吊顶上方，裸手接应急消防疏散指示灯电线。

17时44分，在现场聊天的温*佑、潘朝景二人，听到“咚”的一声，抬头看见石膏板吊顶裂开了一条缝。潘朝景喊了几声后未得到回应，二人怀疑洪*触电了。潘朝景爬上脚手架从吊顶检修口探头查看，但因光线太暗无法看清，同时潘超景的手因碰到金属部件，感觉麻木，遂要求温*佑立即切断店铺配电箱电源。然后潘朝景打开手机手电筒，看见洪*躺在吊顶上，头朝北靠近检修口，已无意识。

（二）应急处置及评估

事故发生后，温*佑立即通知衢州万达公司工作人员，并拨打120、119及110。当时王*良正在万达广场四楼自己经营的餐饮店内，闻讯后立即赶到现场。王*良从检修口爬入施救，在尝试对洪*进行人中穴位的按压刺激无果后。（因检修口狭小影响救援）王*良安排人员把吊顶石膏板吊顶敲开，将洪*抬下。随后洪*被救护车送往衢州市中医院，经抢救无效于当日死亡。

事故发生时，鼎冠装饰公司现场无人监管，无电力专业人员在场为应急救援提供技术支撑，暴露出其在触电事故应急救援准备上的不足。

（三）现场勘察情况

5月9日17时55分，柯城消防指挥中心接到事故报警，遂出动抢险救援车前往处置，同时联动区应急管理局、花园街道办事处等单位。区应急管理局执法人员于18时20分许到达现场，柯城公安分局刑侦大队、安全生产专家随后亦赶到。

经现场勘察发现：

1.石膏板吊顶距地面约3.15米，吊顶上部距离楼板高度约0.8米，北侧设有一个长、宽约0.5米的方形检修口，检修口南侧约1米处有一不规则破洞，最大直径0.9米，最小直径0.6米。西侧靠玻璃墙有一高1.9米的脚手架，脚手架距石膏板吊顶约1.25米。西侧玻璃墙上有两扇玻璃门，北侧门高2.68米，南侧门高2.67米（系新改造），门上方的墙面已经预埋设应急消防疏散指示灯线路，距离地面高度2.87米^〔〕，尚未安装灯具。

2.商铺配电箱设置于店内后门侧边，箱内安装有总断路器、一键断电的接触器和各分路开关、熔断器，四个插座回路均装设有漏电保护器。应急消防疏散指示灯电源接于配电箱总断路器的上桩头，经独立的熔断器引出单相 AC 220V电源输出^〔〕。该熔断器为白色，箱内其他开关均为蓝色。专家现场勘查时发现该熔断器闭合，应急消防疏散指示灯线路处于带电状态。经笔录询问得知，因不具备电工知识，事故发生后温*佑切断的只是照明电源，未断开应急消防疏散指示灯线路电源。

3.吊顶内有一根长1米许的白色两芯护套线缆，线缆一端绝缘包扎完好。另一端的一根导线已与电源的零线连接，并作了绝缘包扎。另外一根红色导线以及线色为黄色的电源相线金属线头均已剥出，黄色的电源相线在待接导线的左侧（按背对检修口方向辨识），经现场电笔测试，黄色电源相线处于带电状态。断开店铺配电箱内白色熔断器后，再用电笔测试黄色电源相线金属线头，电笔不亮。吊顶内有多根金属龙骨。

4.事故现场无电气作业所需的个人绝缘防护用具，店铺内视频监控尚未安装。

（四）尸检情况

5月9日晚，衢州市公安局柯城分局法医对死者进行尸表检验，结果如下：左手拇指近节背侧、食指近节掌侧以及右手食指近节掌侧分别见一处皮肤灼烧样改变。其余体表未见明显外伤，未见明显窒息、中毒征象，未触及骨折情况。

（五）事故经过技术分析

安全生产专家在现场勘查、尸检记录的基础上，结合询问笔录，进行技术分析：洪*进入吊顶上方接应急疏散指示灯的电线，首先把黄色电源相线（火线）和红色导线（零线）的金属线头剥出，准备使用工具进行对接。左手不慎触及黄色带电导线金属线头，此时右手与吊顶内的金属部件接触，220V电压施加在洪*身上，电流从左手进入身体，流经心脏后从右手流出，最后进入吊顶内金属物体，直接接触触电^〔〕身亡。

（六）事故善后情况

事故发生后，区社会治理中心牵头公安、应急管理、花园街道等单位，协调死者家属与相关方进行了多次协商，尚未达成协议，工作仍在进行中。

三、事故直接原因

因事发点位无监控设备、无目击者，事故调查组通过现场勘查，对相关人员制作询问笔录，调取相关资料，结合尸表检验记录，同时聘请安全生产专家进行技术分析，认定事故原因如下：

洪*未持有低压电工作业证，属无证作业，不具备必要的电工技术能力；违反电气作业规定，操作时未切断电源，在火线带电情况下裸手接线；安全意识淡薄，接线时未戴绝缘手套，缺少必要的防护；作业区域位于吊顶上方，空间狭小、照明条件较差。

四、事故相关单位存在的主要问题

（一）鼎冠装饰公司安全生产主体责任落实不到位，主要体现在：

1.违规发包。将电气施工项目违规发包给不具备低压电工作业资质资格的自然人徐*，无法保障特种作业的安全实施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款^〔〕的规定。

2.未对特种作业人员进行审核。现场电气施工人员与上报衢州万达公司人员不相符，施工时未核对实际电工作业人员并审验其是否具备必要资格，致使无低压电工作业证人员入场进行电气作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款^〔〕的规定。

3.违反有限空间安全管理规定。吊顶内作为有限空间，当洪*在其中作业时，鼎冠装饰公司无现场管理人员监护管理，未能发现并制止洪*的不安全行为。违反了《工贸企业有限空间作业安全规定》第五条、第十五条第一款及第二款^〔〕的规定。

4.安全生产教育培训落实不到位。未对施工人员进行相应的安全教育培训，未进行安全技术交底，致使施工人员对作业场所的安全隐患缺乏必要的认识，安全意识不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第二款、第四十四条

第一款^〔〕的规定。

（二）徐*违反电气作业规定，主要体现在：

在明知自己和洪*都不具备合法低压电工作业证的情况下，仍承接鼎冠装饰公司的电气施工业务，并以洪*为主、自己为辅进行电气施工。违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三条及《特种作业目录》1.2^〔〕、《用电安全导则》GB/T 13869-2017中第9条^〔〕的规定。

（三）衢州万达公司安全管理不到位，主要体现在：

衢州万达公司对鼎冠装饰公司的装修施工安全交底流于形式，未能真正提高鼎冠装饰公司对安全生产工作的重视；日常巡查制度落实不到位，未能严格督促鼎冠装饰公司落实各项安全措施。

五、对有关单位及人员处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对事故有关单位和人员提出如下处理建议：

（一）建议不予追究责任人员

洪*，无证上岗作业，不具备必要的技术能力，安全意识淡薄，带电作业，未按规定做好个人防护，违反了《用电安全导则》GB/T 13869-2017中第9条^〔〕的规定。洪*对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予追究刑事责任的人员

1.王*良，作为鼎冠装饰公司法定代表人、主要负责人，明知电气作业需要低压电工作业证，却在未经审核的情况下违规发包给无资质资格的自然人；现场施工时未核对实际电工作业人员并审验其是否具备必要资格，致使无证人员入场进行电气作业。王*良对事故的发生负主要责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款^〔〕关于重大责任事故罪的规定，建议由司法机关依法查处。

2.徐*，在不具备电气施工资质资格的情况下，承接鼎冠装饰公司的电气装修项目，并安排无证人员洪*进行作业。对事故发生负重要责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款关于重大责任事故罪的规定，建议由司法机关依法查处。

（三）建议给予行政处罚的单位

鼎冠装饰公司，安全生产主体责任履行不到位，将电气施工违规发包给不具备资质资格的自然人，未对特种作业人员进行审核，未对有限空间作业进行监管，安全生产教育培训落实不到位。鼎冠装饰公司对“5·9”事故的发生负有责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》的规定，由柯城区应急管理局依法给予行政处罚。

（四）建议给予内部处理的人员

1.衢州万达公司，安全管理制度落实不到位，日常管理松懈，未能严格督促鼎冠装饰公司落实各项安全措施，责令衢州万达公司向区安委办作出深刻检讨，同时对公司相关部门及人员作出严肃处理。

2.孙*飞，作为装修现场的施工管理人员，安全生产监督责任履行不到位，未对入场施工的特种作业人员资格进行审核，未按照有限空间作业要求进行监护，建议由鼎冠装饰公司对其作出严肃处理。

六、事故防范和整改措施

事故中各相关方要引以为戒，深刻反思，汲取教训，切实负起安全生产责任。

（一）鼎冠装饰公司，要深刻吸取此次事故的沉痛教训，增强安全生产法律意识，杜绝违规发包行为；加强对特种作业人员的资质资格审查，杜绝无证人员上岗作业；全面加强作业现场管理，切实做好技术交底和安全教育培训，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）衢州万达公司，切实落实公司各项安全管理制度，特别是要加强对装修店铺的日常安全巡查，督促承租店铺、装修公司履行安全生产职责；举一反三，做好对承租商铺日常安全生产监管，聘请专业人员对商场及承租店铺电力电气设施进行全面排查，整改材料报区安委办及区经信（商务）局、花园街道办事处。

（三）柯城区经信（商务）局，严格督促衢州万达公司落实各项安全生产规章制度及隐患整改措施；举一反三，加强对商业监管对象的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，提高企业隐患排查治理成效，全面规范企业安全生产工作。

（四）花园街道办事处，作为属地单位，要切实加强对属地企业的安全生产监督管理，全面开展安全生产隐患排查整治，督促企业单位落实各项安全措施；重点围绕高空作业、特种作业等高危工作，加强教育培训、开展专项排查整治，务求实效。

七、有关要求

以上涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报柯城区安委办。

柯城花园街道衢州鼎冠装饰工程有限公司“5·9”一般触电事故调查组

                    2024年6月19日