龙游湖镇浙江龙游顶丰五金制造有限公司生产线技改及新建厂房项目“3·14”一般机械伤害事故调查报告
2026年3月14日15时30分许，位于龙游县湖镇镇浙江龙游顶丰五金制造有限公司生产线技改及新建厂房项目工地内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约145万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《龙游县人民政府关于授权龙游县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（龙政发〔2022〕4号）的有关规定，2026年3月14日，成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县住建局、县总工会、湖镇镇人民政府等有关单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。根据调查需要，2026年3月16日，事故调查组委托县住建局组织建筑工程行业专家对涉事设备进行技术鉴定，5月25日，事故调查组收到鉴定报告。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、人员问询、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、事故相关企业及相关人员的责任，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，龙游湖镇浙江龙游顶丰五金制造有限公司生产线技改及新建厂房项目“3·14”机械伤害事故是一起因企业未严格落实安全生产主体责任，对施工现场的安全管理不到位，工人违反搅拌机安全操作规程作业，搅拌机制动故障造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故有关单位及项目情况
1.建设单位：浙江龙游顶丰五金制造有限公司（以下简称顶丰五金），成立于2010年05月19日，注册地位于龙游县湖镇沙田湖腾昌路，法定代表人为王**。经营范围包括模具、模架、汽车摩托车汽缸头、通用机箱体、黄油枪制造、销售；汽车摩托车配件、农业机械、五金交电及其他机械设备、塑料制品、厨房用具的销售。
2.施工单位：浙江迪实建设有限公司（以下简称迪实建设），成立于2020年07月30日，注册地位于浙江省衢州市龙游县东华街道环城东路1号龙游中星国际汽车城17幢404号，法定代表人为何*，总经理为连*。经营范围包括许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包等。建筑业企业资质证书编号为D233266916，资质类别与等级为建筑工程施工总承包贰级等，有效期为2025年5月2日至2030年5月1日；安全生产许可证编号为（浙）JZ安许证字[2020]089177，许可范围是建筑施工，有效期为2023年9月1日至2026年9月8日。
3.监理单位：衢州市新锐工程项目管理有限公司（以下简称新锐工程），成立于2022年05月31日，法定代表人为陈**，注册资本为50万元，统一社会信用代码为91330825MABMXJNF8R，企业注册地址位于浙江省衢州市龙游县龙洲街道恒诚蓝茵河畔美景园12幢1-4室，经营范围包含：许可项目：建设工程监理等。工程监理资质证书编号为E233050564，资质类别为房屋建筑工程监理乙级等，有限期为2022年7月6日至2027年7月5日。
4.项目概况：2025年11月27日，县住建局批准了该项目的《建筑工程施工许可证》。2025年11月，顶丰五金与迪实建设签订了建设工程施工合同，承包范围：土建、水电、消防工程施工，项目经理为石**，合同总价为人民币930万元，计划2026年6月竣工验收。2025年11月，顶丰五金与新锐工程签订工程监理合同，由新锐工程负责该项目的监理工作，总监理为童**。
（二）安全管理情况
迪实建设对新入职员工开展了三级安全教育培训与安全技术交底等安全教育，内容包括项目安全管理制度、安全操作规程、常见违章行为等。
迪实建设制定的《搅拌机安全操作规程》明确：搅拌机料升起时，严禁任何人在料斗下停留或经过；需要在料斗下检修或清理时，应将料斗提升后双保险钩或保险插销锁住方向；操作工必须按“清洁、紧固、润滑、调整、防腐”的十字作业要求定期对机器进行维护保养。
（三）事故发生经过
2026年3月14日15时许，吴**在项目工地负责砂浆搅拌。15时20分许，在三楼作业的泥工陆建设呼叫吴**，未听见回应后，随下楼走到搅拌机旁，发现吴**被压在搅拌机料斗下方。
（四）事故现场情况
事故中心现场位于龙游县湖镇镇的浙江龙游顶丰五金制造有限公司生产线技改及新建厂房项目工地南侧，具体位置位于龙游县湖镇镇龙腾路7号。中心现场有一水泥搅拌机，水泥搅拌机北侧有一连接料斗，料斗放置在地面上，料斗北侧附近有沙土堆。料斗上左右两侧各焊有一件用于挂保险钩的螺母，螺母内未见挂钩过的痕迹。水泥搅拌机东侧附近地面上有一顶红色安全帽。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死亡人员姓名：吴**，男，汉族，住址：浙江省衢州市龙游县东华街道东华小区，项目水泥工。
2.直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定事故直接经济损失约145万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
3月14日17时27分许，县应急管理局接报称浙江龙游顶丰五金制造有限公司生产线技改及新建厂房项目发生一起事故，随即组织力量赶赴事故现场开展处置。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，附近工人发现后第一时间拉动搅拌机操纵手柄将料斗提升并将吴**救出，并拨打120急救电话。18时许，县应急管理局工作人员赶到事故现场对现场进行勘验处置，县公安局、县住建局、湖镇镇人民政府等相关人员均到场处置。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场人员第一时间开展现场施救，并拨打“120”急救电话，将受伤人员送往龙游县人民医院进行救治。湖镇镇人民政府积极指导协调迪实建设与吴**家属协商工亡赔偿事宜。2026年3月17日，迪实建设与死者家属签订赔偿协议。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，企业能够第一时间组织现场施救并及时送医，政府相关部门能够快速响应并开展现场处置和善后协调工作，应急处置总体及时有效，未发现事故有关单位和人员在事故应急救援过程存在明显不当问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故调查组认定：吴**进入运转状态中的搅拌机料斗下方，被未固定的失控料斗砸到，导致事故的发生。
（二）相关专家安全技术分析情况
省建筑业行业协会专家认为：涉事搅拌机存在操纵系统的制动功能失效、钢丝绳穿绳错误、上料机构的限位装置缺失等严重缺陷。其中操纵系统的制动功能失效是引发料斗失控的直接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
迪实建设安全生产管理主体责任落实不到位，具体表现在：
（一）操作规程落实不到位。公司未有效督促员工严格执行搅拌机安全操作规程，员工在未完成搅拌机停车制动的情况下进入搅拌机料斗下方，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[]的规定。
（二）隐患排查治理不到位。未落实生产安全事故隐患排查治理机制，未及时发现并消除搅拌机作业中存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]的规定。
（三）安全设备检测、维护不到位。对搅拌机检测维护不到位，未保证其制动功能正常运转。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款[]的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
（一）因在事故中死亡不予追究责任的人员
吴**，项目水泥工。安全意识淡薄，违反搅拌机安全操作规程，在运转中的搅拌机料斗下方清理砂石，对事故的发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。
（二）建议予以行政处罚的人员
连*，迪实建设总经理。作为迪实建设主要负责人，该项目的安全生产第一责任人，未严格履行安全生产主要负责人职责，未严格要求员工执行安全操作规程，督促检查本项目的安全生产工作不严，未及时消除存在的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项[]的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
林**，迪实建设项目安全员。作为该项目的专职安全生产管理人员，未严格履行安全生产管理人员职责，未认真开展施工现场安全检查，未及时发现并督促消除搅拌机设备存在的安全隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项[]的规定，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
吴**，迪实建设项目安全员。作为该项目的专职安全生产管理人员，未严格履行安全生产管理人员职责，未认真开展施工现场安全检查，未及时发现并督促消除搅拌机设备存在的安全隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
（三）建议予以行政处罚的单位
迪实建设，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
（四）其他处理建议
新锐工程，未严格履行工程管理监理职责，对施工单位日常安全生产工作督促不严。根据建设工程有关规定，建议由县住建局进行处理。
六、事故教训与防范整改措施
本次事故暴露出以下问题：一是操作规程执行不到位，员工未严格按照安全操作规程进行作业；二是隐患排查治理不到位，未落实生产安全事故隐患排查治理机制，未及时发现并消除存在的事故隐患。三是安全设备维护不到位，场地设备安全维护保养不及时、不全面。为防范类似事故发生，针对该起事故暴露出来的问题，提出以下整改措施：
（一）严格落实企业安全生产主体责任。迪实建设要严格按照《中华人民共和国安全生产法》和建设工程有关法律法规的规定，加强公司安全管理工作，建立健全并落实全员安全生产责任制，及时发现并消除生产安全事故隐患，有效防范事故，加强对员工的安全生产教育和培训，保证员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，要加强分析研判，定期开展施工现场安全设备维护保养，确保生产安全。新锐工程要切实履行工程管理监理职责，及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对于重大隐患，要采取措施完成整改，确保施工安全。
（二）严格落实属地管理职责。湖镇镇人民政府要组织辖区内相关建设项目开展事故警示教育；督促建设项目开展风险隐患排查治理，重点聚焦工程机械设备的管理情况；针对该事故暴露的项目安全生产主体责任落实不到位、安全操作规程执行不到位、隐患排查治理不到位等问题，举一反三，认真开展排查整治，严防类似事故的发生。
（三）严格落实部门监管职责。县住建局要切实履行行业监管责任，督促指导建设、施工、监理等工程建设参与单位认真落实各自的安全生产责任，紧盯在建设工程领域安全监管的薄弱环节，从现场安全管理、员工安全教育培训、安全操作规程执行情况、风险隐患排查情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”的理念，举一反三，落实相关整改措施，狠抓隐患排查整改，及时消除施工现场安全隐患，从源头上遏制事故多发频发态势，严防类似事故发生。