龙游经济开发区浙江恒川新材料有限公司“5·6”一般机械伤害事故调查报告

2024年5月6日12时42分许，位于浙江龙游经济开发区的浙江恒川新材料有限公司发生一起机械伤害事故，一人死亡，直接经济损失180余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《龙游县人民政府关于授权龙游县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（龙政发〔2022〕4号）的有关规定，2024年5月6日，经县政府同意，成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县市场监督管理局、县总工会、经济开发区管委会等有关单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、人员问询、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，龙游开发区浙江恒川新材料有限公司“5·6”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位和个人情况

1. 浙江恒川新材料有限公司，成立于2016年5月19日，注册地位于浙江省衢州市龙游县模环乡浙江龙游工业园区金星大道，法定代表人为姜某某。经营范围包括一般项目：纸制造；纸制品制造；纸制品销售；货物进出口；纸浆销售；新材料技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2. 死者：方某某，男，汉族，浙江恒川新材料有限公司操作工。

（二）现场事故及设备情况

事故现场位于龙游县开发区浙江恒川新材料有限公司6号厂房二楼复卷机工位处，上方有一电动单梁桥式起重机（行车，额定载荷16t），行车吊钩通过锁具与纸辊连接。复卷机东侧放置有搁纸架，搁纸架西侧边缘有明显机械划痕，复卷机南侧控制面板处有明显撞击痕迹，北侧有按钮破损，复卷机下方有两摊血迹，抬头环视周围，西北角处有监控。

二、事故经过及救援情况

2024年5月6日12时许，浙江恒川新材料有限公司6号厂房工人开始上班。12时35分，6号厂房小工方某某在卷纸机东部南侧准备操作行车。12时40分，方某某走至北侧并操作行车将纸辊吊至搁纸架上。12时41分，纸辊在搁纸架上滑落，纸辊南侧撞击到复卷机控制面板上随后反弹，纸辊北侧撞到方新建，方某某被撞后摔倒，当场昏厥。

事故发生后，一旁的小工吴某某发现情况，立即向周围呼喊。周围同事闻声赶至现场查看情况。12时42分，纸机班长沈某赶至现场并拨打“120”急救，并向车间主任胡某某汇报情况，公司领导接报情况后赶至现场。13时许，“120”到达现场将方某某送去县人民医院救治。13时40分，县应急管理局接企业报事故相关情况。16时16分，方某某因抢救无效宣布死亡。

目前，事故善后处理已结束，死者家属已得到民事赔偿。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

人的不安全行为：方某某个人安全意识淡薄，未严格执行公司行车安全操作规程，操作行车吊运时站在吊物下方，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。浙江恒川新材料有限公司未按要求及时对方某某开展安全教育培训。

2.操作规程不规范。浙江恒川新材料有限公司对起重机械特种设备的操作规程不符合企业实际。

3.隐患排查治理不到位。浙江恒川新材料有限公司隐患排查治理不到位，未采取可靠的技术措施，及时消除存在的事故隐患。

四、事故责任分析及事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理意见：

（一）建议予以行政处罚的单位

浙江恒川新材料有限公司。浙江恒川新材料有限公司未履行生产经营单位安全生产保障责任：安全教育培训不到位， 事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由县应急管理局依法处理。

（二）建议给予行政处罚的人员

赵某某，浙江恒川新材料有限公司总经理及主要负责人，未严格履行生产经营单位负责人的安全生产保障职责：未按要求实施2024年度安全生产教育培训，督促、检查本单位的安全生产工作不严，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，建议由县应急管理局依法处理。

（三）建议给予内部处理的人员

刘某某，浙江恒川新材料有限公司安全负责人，未严格履行安全管理员职责，安全管理不到位，建议由公司进行内部处罚。

（四）建议免予追究责任人员

方某某，浙江恒川新材料有限公司行车操作工，个人安全意识淡薄，未严格执行公司安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

五、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。浙江恒川新材料有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律、法规，加强安全生产标准化建设，加强员工的安全教育培训，提高公司本质安全水平，严格落实事故隐患排查治理机制，及时采取可靠的技术、管理措施消除事故隐患，确保生产安全。

（二）深化安全隐患排查整治。应急管理和其他负有安全生产监督管理职责的部门要切实履行行业监管责任，紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，加大对各领域安全检查排查力度，督促指导各单位认真落实各自的生产安全责任，狠抓隐患排查整改，及时消除安全隐患，从源头上遏制事故多发频发态势，严防类似事故发生。

（三）切实加强属地管理责任。各乡镇、街道、经济开发区要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，要依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

六、要求

浙江恒川新材料有限公司对上述第五部分的要求，对事故防范和整改措施建议的落实情况，于接收事故调查报告后一个月内书面报告县应急管理局。逾期未落实以上整改要求的，根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）第二十七条之规定予以行政处罚。

附：龙游开发区浙江恒川新材料有限公司“5·6”一般机械伤害事故调查成员名单

龙游开发区浙江恒川新材料有限公司

“5·6”一般机械伤害事故调查组