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常山县经济技术开发区
浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司
“6·16”一般机械伤害事故调查报告
2024年6月16日13时38分，位于常山县经济技术开发区金川片区的浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司（以下简称龙鼎鑫新材料）发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约175万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，2024年6月17日，县应急局牵头成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县开发区管委会、县纪委、监委等相关人员组成的常山县经济技术开发区浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司“6·16”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员监督事故调查工作。根据调查需要，事故调查组聘请了工贸领域的专家参加事故调查工作，为调查组提供技术支持。
事故调查组通过现场勘察、调查取证，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。
经调查认定，常山县经济技术开发区浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司“6·16”一般机械伤害事故是一起因员工违反操作规程而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况。
浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司：成立于2020年04月15日，注册资金500万元，法人代表许波兰。统一社会信用代码:913*************9D，公司地址：浙江省衢州市常山县金川街道**大道3号，经营范围：一般项目：新材料技术推广服务；耐火材料生产；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；技术进出口；消防器材销售；建筑材料销售；机械设备销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
（二）事故发生单位安全管理情况。
龙鼎鑫新材料的主要产品：氯化镁防火门芯板、硫酸镁防火门芯板；生产流程：搅拌→上模→压实（复压）→晾干→切割→成品。
龙鼎鑫新材料从业人员39名，2023年4月26日任命张维刚为厂长，安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作；任命袁孟和为安全生产管理员。公司制订了《安全生产管理制度》、《生产安全事故应急救援预案》等制度，制订了《制板设备安全操作规程》、《切板设备安全操作规定》等操作规程。
生产设备为龙鼎鑫新材料仿制同行业厂家类似机械，用于压制防火门板芯（以下称为复压机），属于非标准机械，无设备厂家。设备总长8.86米，高73厘米，宽度135厘米，在北侧和中部控制箱设置两组急停开关，分别控制两组电机。北侧控制箱包含开关（控制第一组压辊电机）距离北侧第一组压辊1.53米；中部控制箱急停开关（控制第二组压辊）距离北侧第一组压辊1.6米，设备南北朝向布置。南北两端外各设置有一台液压自动喂料/接料机（放置防火板压模板架）；设备内部设置三段独立皮带传送带，传送皮带两侧宽86.5厘米；南北两端各设置一组压辊（粗压和精确压制），每组压辊由两个直径25.5厘米辊轮组成，上部辊轮均逆时针转动，下部辊轮均顺时针转动，两个辊轮之间间距可调，现场测量时，两间距为5厘米，辊轮前未设置联锁急停开关。在每组压辊上部各放置有一个覆膜滚筒（无动力）。设备两端的自动喂料/接料机、内部传送皮带、两组压辊由六台不同型号电机及减速机传动（型号不明），两组压辊同步运行。
（三）事故发生经过。
通过查看视频及询问相关人员：2024年6月16日，复压岗位员工吉马阿支莫身穿围裙，头戴压舌帽，独自在复压车间作业，13时34分，吉马阿支莫将防火板压模板架自北往南推向液压自动接料机边，然后将已装满防火板压模板架从液压自动接料机转移至隔壁车间，随即关闭车间隔门，然后将空防火板压模板架用手动推入液压自动接料机边；13时37分，吉马阿支莫通过控制箱开关下降液压自动接料机，然后打开复压机总开关，复压机启动；13时37分59秒，在设备运行状态下，吉马阿支莫将身体前端部分探入第二组压辊（精确压制）压辊入口前进行清理杂物作业； 13时38分19秒，吉马阿支莫前往第一组压辊（粗压），在设备运行状态下，吉马阿支莫将大部分身体探入（视频中显示，需操作部位为远离人员站立位置）压辊入口前进行清理杂物作业，随即身体被旋转部件带入复压机第一组“6·16”一般机械伤害事故调查报告
压辊内，胸腹部位受到严重挤压。
（四）事故现场情况。
“6·16”机械伤害事故发生在浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司厂房内，同一车间内共两台复压机，其中一台闲置，由浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司仿制同行业厂家类似机械，属于非标准机械，无设备厂家。设备安装日期2020年，现场未见张贴复压安全操作规程。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。
事故造成１人死亡，直接经济损失约175万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
15时11分许，常山县人民医院宣布吉马阿支莫抢救无效，拨打110报警。通过应急联动平台，县政府、应急管理局等单位得知事故信息。15时45分许，县政府办信息科通知开发区管委会、城郊派出所第一时间赶到人民医院了解事故情况，安抚死者家属，组织县应急局、开发区管委会、公安局等部门赶往事故现场进行初步调查。6月17日，县应急局牵头成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县开发区管委会、县纪委、监委等相关人员组成了事故调查组。
（二）事故现场应急处置情况。
13时45分许，在另一车间进行吊粉作业的普工徐启红发现吉马阿支莫被机械挤压后，马上关掉压板机，并打电话给工友张维新。张维新赶到现场，拨打120急救电话，并组织工友找来大扳手，拆开复压机上的螺栓，将吉马阿支莫抬上120救护车，送往县人民医院救治。
（三）医疗救治和善后情况。
在120救护车上医生触摸吉马阿支莫颈动脉无脉搏，立即进行持续心肺复苏至县人民医院。经过检查，吉马阿支莫神志散失，双侧瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，全身胸腹部挤压明显，直肠及结肠破裂伴脱出体外。静脉通道，持续心肺复苏肾上腺素静推等一系列抢救措施后，最终吉马阿支莫因伤势过重，15时11分许，宣布抢救无效死亡。6月22日，龙鼎鑫新材料与死者家属达成赔偿协议，善后工作基本结束。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，伤者第一时间被救出，并送至医院进行抢救，未发现龙鼎鑫新材料在应急处置过程中有明显的延误和不当行为。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析。
1.吉马阿支莫违反复压设备安全操作规定，未穿戴防护用品，在复压机运行过程中徒手清理设备上的积料或杂物，是造成本起事故的直接原因。
根据龙鼎鑫新材料提供的《复压设备安全操作规定》第1条：“上班前应按要求穿戴好防护用品”；第3条：“开机前必须清空辊缝间的物料和杂物，检查辊压机系统和控制系统是否正常，在确认机台上无人员进行作业且各转动部位无人员靠近时方可开机”；第5条：“机器运行中，严禁操作人员直接用手伸向辊缝间以及机器转动部位清理杂物，严禁在机器运行中攀爬在机台上进行任何作业”；第6条：“机器运转过程中，各转动部位严禁任何人员肢体靠的太近，以免衣物等被卷入发生安全事故”；第7条：“机器运行过程中发生异常或故障时，任何人都不能擅自处理，应先关闭机器电源，并立即向生产负责人报备，由专业人员进行检查维修”。
2.复压机设计不当，结构不合理，两组压辊前未对可能出现的人员卷入采取必要的保护装置，未设置联锁急停开关。
《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）5.6.2.2“紧急开关必须有足够的数量，应在所有控制点和给料点都能迅速而无危险地触及到。紧急开关的形状应有别于一般开关，其颜色应为红色或有鲜明的红色标记”；5.6.3.1“对于在调整、检查、维修时需要察看危险区域或人体局部（手或臂）需要伸进危险区域的生产设备，设计上必须采取防止意外起动措施，在对危险区域进行防护（例如机械式防护）的同时，还应能强制切断设备的起动控制和动力源系统”。龙鼎鑫新材料复压机在两组压辊前未对可能出现的作业人员卷入情况采取必要的保护装置，未在临近压辊前设置联锁急停开关，均不符合标准要求
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。
根据调查需要，事故调查组聘请了2名工贸领域的专家参与了事故调查。6月20日上午，专家到事故现场进行踏勘，对事故设备进行检测，分析事故原因，于7月10日形成《浙江龙鼎鑫新材料科技有限公司“6·16”机械伤害事故技术鉴定报告》。
（三）其他可能因素排除。
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害等因素影响。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）龙鼎鑫新材料没有建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防工作机制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款规定【1】。
（二）龙鼎鑫新材料负责人未制定安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项【2】的规定。
（三）龙鼎鑫新材料没有为从业人员提供必要的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条【3】的规定。
（四）龙鼎鑫新材料三级安全教育卡片内容不全，且安全教育试卷存在代考现象，涉嫌未如实记录安全生产教育和培训情况，违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款【4】的规定。
（五）龙鼎鑫新材料车间现场没有张贴安全操作规程，没有在电表箱等张贴危险标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条【5】的规定。
（六）龙鼎鑫新材料使用的复压机为非标准机械，无设备厂家，无合格证，无使用说明书等，而且复压机设计不当，结构不合理，两组压辊前未对可能出现的人员卷入采取必要的保护装置，未设置联锁急停开关。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第三款【6】的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予处理的人员。
吉马阿支莫，女，身份证号：51**************03，贵州省遵义县枫香镇人，龙鼎鑫新材料压板工。安全意识淡薄，未按要求穿戴劳动保护用品，严重违反公司《制板设备安全操作规定》，在设备运行中，徒手清理设备杂物，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对事故有关责任人员和单位的行政处罚建议。
1.张维刚，男，身份证号：52**************14，贵州省遵义市播州区枫香镇人，2023年4月任龙鼎鑫新材料厂长，企业安全第一责任人。没有制定安全生产教育和员工培训计划，没有组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对生产设备存在的安全隐患没有及时发现、整改，建议由常山县应急管理局依法处理。
2. 龙鼎鑫新材料使用的复压机为非标准机械，无设备厂家，无合格证，无使用说明书等，而且复压机设计结构不符合安全要求，无防护罩，制动装置有缺陷。安全制度不完善，没有建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有主体责任。建议由常山县应急管理局依法处理。
（三）其他处理建议。
袁孟和，男，身份证号：33**************14，浙江省常山县天马街道人，2023年4月任龙鼎鑫新材料安全管理人员。未如实记录安全生产教育和培训情况，安全生产教育和培训记录与实际不符。建议由龙鼎鑫新材料按照公司内部规定处理。
六、事故整改和防范措施。
（一）龙鼎鑫新材料要深刻吸取本次事故的教训，按照事故处理“四不放过”原则，认真反思存在的漏洞和不足。依照《中华人民共和国安全生产法》严肃处理事故责任人员。要认真开展安全生产教育和培训，严格考查员工对本岗位操作规程的熟悉程度，严肃纠正和处理各类“三违”行为，切实提高员工的安全意识和安全技能，将安全生产工作各项措施落到实处。要全面开展安全生产隐患大排查，淘汰落后设备，杜绝非标机械，防止事故发生。
（二）县开发区管委会要切实履行安全生产属地管理的要求，加强安全生产红线意识，对园区内的企业开展专项检查，重点是要淘汰严重危及生产安全的工艺、设备，防止类似事故发生。
七、要求
以上第五、六部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告常山县安委办。
【1】《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款： 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并能过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中重大事故隐患排查治理情况应当及向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
【2】《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
【3】《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。
【4】《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
【5】《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
【6】《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第三款：生产经营单位不得使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备。
常山县经济技术开发区浙江龙鼎鑫新材料
有限公司“6·16”一般机械伤害事故调查组
2024年8月8日