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浙江常山金石矿业有限公司
“4·30”一般溜井下陷事故调查报告
2024年4月30日20时40分许，浙江常山金石矿业有限公司+290m中段18-4采场发生一起溜井下陷事故，事故造成1人重伤，直接经济损失约168万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，2024年5月1日，县应急局牵头成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、新昌乡政府相关人员组成的浙江常山金石矿业有限公司“4·30”一般溜井下陷事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院、县纪委监委机关派员监督事故调查工作。根据调查需要，事故调查组聘请了矿山领域的专家参加事故调查工作。
事故调查组通过现场勘察、调查取证，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。
经调查认定，浙江常山金石矿业有限公司“4·30”一般溜井下陷事故是一起因伤者违章冒险进入采场溜井上方危险区域，随着溜井中矿石一起陷落被掩埋的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.浙江常山金石矿业有限公司（以下简称常山金石公司），该公司成立于2011年4月8日，法定代表人胡向明，统一社会信用代码：913*************6Q（1/1），注册资本壹亿元整，住所：常山县新昌乡*****117号，类型为其他有限责任公司，经营范围：萤石矿开采（矿山地址：常山县新昌乡**村）；萤石矿浮选、加工、销售（地址：常山县芳村镇园区***村）；矿业投资；矿业技术咨询服务；机械设备及机电产品（不含汽车）、建筑材料、矿产品、化工产品（不含危险化学品及易制毒物品）销售。公司现有常山县新昌乡岩前萤石矿山一座，属采-选联合企业，项目于2017年底建成投产。岩前萤石矿矿区面积 2.0583平方公里，采用地下开采方式，开采矿种为萤石（普通）, 生产规模：30万吨/年。岩前萤石矿共有两个矿区，分别为高坞山矿区和蕉坑坞矿区。安全生产许可证有效期为：2023年1月18日至2026年1月17 日。
2.浙江天增建设集团有限公司（以下简称天增公司），该公司成立于2011年03月31日，法定代表人项方爱，统一社会信用代码：913*************9E，注册资本伍亿壹仟捌佰万元整，住所：浙江省温州市平阳县******8号，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：对外承包工程；体育场地设施工程施工，土石方工程施工；园林绿化工程施工；金属门窗工程施工；金属矿石销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；智能输配电及控制设备销售；机械电气设备销售；电线、电缆经营；机械设备销售；炼焦；煤炭及制品销售；太阳能发电技术服务：信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）;信息技术咨面服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；专用设备修理：煤炭洗选；选矿；矿物洗选加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建设工程施工；煤炭开采；矿产资源（非煤矿山）开采；爆破作业；发电业务、输电业务、供（配）电业务；建筑劳务分包；施工专业作业；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；地质灾害治理工程施工；矿产资源勘查；住宅室内装饰装修道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。企业建设资质：矿山工程总承包壹级，安全生产许可证有效期为2023年01月21日至2026年01月20日。
3.常山金石公司与天增公司关系，2023 年 3 月 20 日，常山金石公司将岩前萤石矿30万吨/年施工及附属工程发包给天增公司，双方签订了《采掘工程施工承包合同》、《非煤矿山安全生产管理协议》，并于2024年2月份续签了合同及协议，明确了双方安全管理职责，天增公司承接工程后，成立了天增公司驻常山金石项目部（以下简称项目部），项目部经理：郑声绣，项目部按规定配备了相关管理人员、技术人员和特种作业人员。
（二）事故发生单位安全管理情况
常山金石公司日常生产经营管理由总经理郝青峰负责，设置了安委会，配备生产、安全、技术、设备机电、选矿等管理人员。安委会下设安全科和督查组，安全科负责组织参与拟定安全生产规章制度、操作规程和安全生产教育培训等工作，督查组负责监督项目部安全生产状况，排查生产安全事故隐患等现场安全工作。天增公司项目部实行项目经理负责制，共有员工 180 余人，设置了技术、安全、生产、机电等管理人员以及技术人员、特种作业人员等，并编制了施工组织设计。
常山金石公司制定的《采场溜井安全管理制度》要求：1.本制度适用于生产期间采场溜井的安全管理以及采场溜井圆筒的制作与安装管理；2.施工人员在安装溜井时，不得擅自改变倾角与方位，必须严格按照技术与设计要求施工，充分体现“逐节调整”原则，严禁出现急弯；3.溜井上部设施包括标志、照明、护栏、盖板和安全带，溜井上口必须悬挂“当心坠落”的警示标志牌，矿(毛)石的分类标志牌，以及标有溜井名称的编号标志牌，必须同时设有阻挡直接卸载的车档，溜井上口必须设有固定照明，照明灯泡的数量、亮度应满足使用要求，高度要满足安全要求，电压不得超过36V，溜井上口必须设有护栏，采场溜井架设护栏，护栏高于1.2m，人员在溜井上口及其四周作业必须系安全带，安全带必须悬挂牢靠，并“高挂低用”；4.溜井不准有水流入。
（三）事故发生经过
2024年4月30日17点40分，天增公司项目部中段长全克东在+370m会议室组织召开中班班前会，会上布置了该班的工作安排，并强调了作业安全。根据蕉坑坞矿段30日的排班要求，安排铲运机司机何海清到+290m中段18-2、18-3和18-4采场溜井底部出矿场出矿，安排铲运机司机王克到+290m中段18-2、18-3采场内出矿。项目部当班安全员周光军、公司当班督查员王助邦列席了会议并补充了安全注意事项。会后，铲运机机司机王克、何海清、中段长全克东于18时5分左右分别从+370m硐口入井，三人经盲斜井进入+330m中段，从5#充填井下到+290m中段18-4胶结充填采场，发现采场内4#溜矿井矿已堆满，随后通过采场内通道至相邻的3#采场（标高+310m）。
何海清随即下到+290m中段溜矿井底部铲矿，全克东协助铲运机工王克在18-3采场内做好气体检测、拉照明、检查设备、浮石检撬等作业前安全检查确认工作，期间督查员王助邦也到18-3采场内检查。待王克、全克东完成出矿作业前各项安全工作，并于19时12分在现场检查确认本上确认签字后（确认内容为“已确认安全，可正常作业”），王助邦再次对18-3采场检查，于19时20分确认安全并签字后，王克才开始出矿，全克东在采场内监护，王助邦下至+290m中段其他作业面检查。
何海清在+290m中段18-2采场溜井底部（平底出矿穿结构）铲矿铲了25铲，再到18-3采场溜井底部铲了10铲发现溜井快铲空，就驾驶铲车至+281m辅助中段准备加油，发现油料还未到，19时46分经微信群问询后驾驶铲车至18-4采场底部出矿穿铲矿（全克东于19时54分在微信群回复“收到”），在准备铲第59铲时（约20时40分），发现矿堆中有安全帽，就跳下铲车查看情况，发现全克东背部衣服和皮带露出，身体成弯曲状头向下脚向上被掩埋。
（四）事故现场情况
发生事故现场为+290m中段18-4采场溜矿井，+290m中段18-3和18-4采场联通，采场中部留有保安矿柱，两个采场同步开采至半中段，采场底标高+310m。
18-3采场顶板无松石，照明充足，铲运机停在距18-3采场内溜井口10米处，铲斗内装有满斗矿石，18-3采场内溜井口有车挡、围栏和“禁止入内”警示牌。
18-4采场顶板无松石，照明充足，撬毛机停在矿柱后面，采场内溜井口有照明、围栏和“禁止入内”警示牌，井口矿石堆高约0.6米。采场分层已基本回采完成，且崩落的矿石已铲运至溜矿井内。溜矿井采用直径1.6m圆形钢筒架设，垂直高度20m。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人重伤（6月3日抢救无效死亡），直接经济损失约168万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
20时52分，铲运机司机何海清发现伤者全克东无意识，用微信电话向项目经理郑声绣报告事故情况。项目经理郑声绣接到事故报告后，立即打电话报告给天增公司副总陈成谷（当时他正在常山金石公司），并组织人员下井救援。陈成谷接到电话后，立即安排陈民拨打120急救电话，同时安排皮卡车开至290硐口准备救援，于20时55分向常山金石公司总经理郝青峰、生产副总陈大力报告事故情况。21时32分，郝青峰向集团执行总裁许发才和常山金石董事长胡向明报告了事故基本情况，并同时向常山县应急管理局报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，常山金石立即实施井下停产撤人，做好现场保护。铲运机司机何海清发现矿堆中全克东被掩埋，在拉动无果后，立即跑出叫人救援，在18-5采场底部碰到督查员王助邦，向王助邦报告后，王助邦迅速跑出去叫人。何海清又跑回现场，又拉全克东的皮带往外拉，先把脚部拉出，再把头部拉出。将全克东拉至巷道内放平后，发现全克东无意识后立即做心肺复苏，并和后续赶来的王助邦、彭兴虎、周光军、王克共5人将伤者救援出井，并立即送往常山县人民医院进行抢救。胡向明连夜赶到常山协调处置，与总经理郝青峰共同组织召开紧急会议，要求全力抢救伤员，并做好现场保护等工作。
（三）医疗救治和善后情况
21时08分左右，伤者全克东被救援出井，并立即送往常山县人民医院，经常山县人民医院全力抢救，全克东心跳恢复，并在ICU监护。5月1日晚上，应伤者家属要求，将伤者转移至伤者本地医院救治。6月3日，伤者因抢救无效死亡。6月4日，项目部已与死者家属就善后赔偿达成协议，善后处理结束。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，伤者被第一时间送至医院。未发现常山金石公司和项目部在应急处置过程中有明显的延误等不当行为。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故的直接原因是：中段长全克东安全意识淡薄、违反劳动纪律，违章冒险作业，没有履行18-3当班作业采场的“一人作业、一人监护”的安全监护职责，在未告知18-3采场内当班作业人员、也没有其他人员陪同的情况下，且无任何防护措施的情况下，单独一人擅自离开违章冒险进入18-4采场溜矿井上方危险区域，因溜矿井中矿石突然陷落，当事人坠落到溜矿井内被掩埋。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
根据调查需要，事故调查组聘请了2名矿山领域的专家参加事故调查工作。5月8号，专家赴事故现场踏勘，查阅相关资料，分析事故原因。5月15号，完成事故鉴定报告编制。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）常山金石公司
1.未严格落实外包工程主体责任。常山金石公司未真正将项目部的安全生产工作纳入本单位安全管理体系，对项目部的作业现场未实施全过程监督检查，统一管理不到位。安全督查员对+290m中段18-4采场溜井底部出矿作业现场监管缺位，未与18-4采场溜井上部安全管理人员确认作业环境安全，违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定【1】。
2.隐患排查治理不到位，安全风险管控不力。常山金石公司“胶结充填采场风险清单”已识别出采场溜矿井存在高处坠落的安全风险，提出了溜井设置格筛、车档、防护栏、警示牌等安全措施，但现场落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款【2】的规定。
（二）天增公司
1.未采取有效的安全防护措施保障作业现场安全。项目部未按照《金属非金属矿山安全规程》第6.3.4.4条的要求在18-4采场的溜矿井上口安装格筛，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款【3】的规定。
2.现场作业安全管理不到位。18-4采场溜矿井照明不足，溜矿井上方照明灯因爆破作业移走未及时恢复，“当心高处坠落”的等安全警示标志损失未及时修复，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条【4】的规定。
3.未督促从业人员严格执行安全操作规程。项目部未督促安全管理人员严格履行作业采场的“一人作业、一人监护”的安全监护职责，安全管理人员无任何防护措施的情况下，单独一人违章冒险进入采场危险区域，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款【5】的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
全克东，男，群众，2023年3月任项目部安全员、+290m中段长，参与项目部安全生产工作，作为项目部+290m中段长，安全意识淡薄、违反劳动纪律，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.郝青峰，男，群众，2023年1月任常山金石公司总经理，负责公司全面工作，作为本单位的主要负责人、安全生产第一责任人，未依法履行安全生产职责，隐患排查治理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由常山县应急管理局依法对其进行行政处罚。
2.叶显明，男，群众，2024年1月任常山金石公司安全副总经理，负责公司安全生产工作，未严格履行安全生产管理职责，未对+290m中段18-3、18-4采场作业现场进行安全生产状况进行检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由常山县应急管理局依法对其进行行政处罚。
3.赵拱，男，中共党员，2023年7月任天增公司总经理，负责公司全面工作，作为本单位的主要负责人，未依法履行安全生产职责，未有效督促本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由常山县应急管理局依法对其进行行政处罚。。
4.郑声绣，男，群众，2024年3月任项目部经理，负责项目部安全生产工作，作为项目部主要负责人，未严格履行安全生产管理职责，现场作业安全管理不到位，未督促从业人员严格遵守安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由常山县应急管理局依法对其进行行政处罚。
5.常山金石公司，未严格落实外包工程安全管理主体责任，对项目部的作业现场未实施全过程监督检查，对本起事故的发生负有责任，建议由常山县应急管理局依法对其进行行政处罚。
6.天增公司，作为常山金石公司地下矿山采掘施工作业承包单位，未严格落实安全生产现场管理责任，未督促从业人员遵守安全操作规程，现场作业安全管理混乱，对本起事故的发生负有责任，建议由常山县应急管理局依法对其进行行政处罚。
（三）建议给予内部处理的个人
1.王助邦，男，群众，2024年2月至今任常山金石公司督查员，对+290m中段18-4采场溜井底部出矿作业现场监管缺位，责令常山金石公司根据公司规定对其进行处理。
2.何海清，男，群众，2022年2月至今任项目部铲车工，未与18-4采场溜井上部安全管理人员确认作业环境安全，便开始出矿作业，责令天增公司根据公司规定对其进行处理。
五、事故主要教训和防范整改措施
针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制事故接二连三的发生，提出以下整改措施：
（一）常山金石公司要深刻吸取多年发生多次亡人事故的惨痛教训，深入分析内在原因，全面落实企业安全生产主体责任,全面提高公司安全管理水平，全面提升从业人员的安全生产意识。要严格落实企业安全生产主体责任，有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制；要对溜矿井出矿作业方式进行再研判，完善溜矿井出矿作业的流程，改善矿井内管理人员和作业人员沟通协作条件；要认真组织实施从业人员专项安全生产教育和培训，进一步加强现场安全管理，及时制止和纠正作业人员违规作业行为，加强安全管理人员之间的相互监督与合作。
（二）项目部要深刻吸取本次事故的教训，认真反思存在的漏洞和不足，引以为戒，切实抓好安全生产管理，遏制各类事故的发生。要加强员工安全生产教育和培训，切实提升员工安全意识，杜绝“三违”现象；要在矿山各种溜矿井上口均应设置安全格筛及照明，采场溜矿井设置移动式格筛及照明，因溜矿井上方爆破落矿而移动的格筛及照明应在第一时间恢复；要加强矿山安全警示标志标牌管理，矿山所有危险区域均应设置醒目的安全警示标志标牌，发现遗失损坏应及时补充修复。
【1】《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条：金属非金属矿山分项发包单位，应当将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，重点加强对地下矿山领导带班下井、地下矿山从业人员出入井统计、特种作业人员、民用爆炸物品、隐患排查与治理、职业病防护等管理，并对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。
【2】《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。
【3】《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
【4】《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
【5】《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
浙江常山金石矿业有限公司“4·30”一般溜井下陷事故调查组
2024年6月20日