杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故整改落实情况评估报告

　　2024年5月25日上午10时50分，葫芦岛方达机械铸造有限公司生产车间内，作业人员发现工人于海成被石英砂掩埋，随即拨打了120急救电话，120急救人员到达后确认于海成已窒息身亡，直接经济损失约140万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》，葫芦岛市成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局，杨家杖子经济开发区管委会有关人员组成的杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取研判监控视频、分析死亡人员尸检报告、调查询问有关当事人等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施，并向市政府提交了《关于对<杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告>给予批复的请示》（葫应急〔2024〕45号）。2024年8月23日市政府审议通过了《杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告》，并印发了《葫芦岛市人民政府关于<杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告>的批复》（葫政〔2024〕82号），事故结案。依据《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》有关规定要求，2025年9月8日市安委会办公室下发通知，由市应急管理局、市公安局、市总工会，杨家杖子经济开发区管委会相关人员组成杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故整改措施落实情况评估组（以下简称“事故评估组”），对事故整改措施落实情况进行评估。现将有关情况报告如下：

　　一、评估工作组织及开展情况

　　2025年9月8日，依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）《中共辽宁省委 辽宁省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》有关规定的要求，市安委会办公室下发了《关于对杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故开展评估工作的通知》。要求各事故调查组成员单位抽调相关人员组成评估组，对事故整改措施落实情况进行评估。评估组由市应急管理局、市公安局、市总工会，杨家杖子经济开发区管委会相关部门人员组成，评估组通过查阅资料，听取相关部门汇报等方式对事故整改措施落实情况进行了评估。评估内容包括：事故结案及公布的情况；事故相关责任单位处理意见的落实情况；事故相关责任人员处理意见的落实情况；事故责任单位防范和整改措施落实情况等。

　　事故评估组通过调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况（电话询问或文字材料）；收集、整理有关见证材料；起草了评估报告，提交评估小组审核并下发各单位。

　　二、事故结案及公布的情况

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），葫芦岛市人民政府依法成立事故调查组，对事故进行调查，于2024年6月18日形成事故调查报告，并于6月24日向市政府报送了《关于对<杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告>给予批复的请示》，市政府于2024年8月23日审议通过了《事故调查报告》，下发了批复。2024年9月5日，市应急管理局下发了《关于杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故结案的通知》，2024年9月23日在市应急管理局网站全文公布了《事故调查报告》。

　　三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

　　（一）对事故单位行政处罚建议落实情况

　　方达铸造，成立于2006年8月23日，为工贸制造业企业。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；对于生产车间日常开展的吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理；对从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程监督不到位。对本次事故负有责任。违反了《安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项规定，建议由市应急管理局对其处以50万元（伍拾万元）罚款的行政处罚。

　　50万元（伍拾万元）罚款已缴纳至指定银行。

　　（二）对事故中责任人员行政处罚建议落实情况

　　1.田某芳，女，方达铸造总经理，负责公司全面工作。未对生产车间作业环境进行科学分区，明确危险区域与作业区域，未设置物料存放区，致使物料存放占用作业空间；未按要求制定本单位安全生产教育和培训计划，培训内容不全面；对公司的安全生产工作未督促到位、检查到位，对本次事故负有领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第一、三、五项。依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，计24000元（贰万肆仟元）。

　　24000元（贰万肆仟元）罚款已缴纳至指定银行。

　　2.李某新，男，方达铸造厂长，也是方达铸造安全员（安全员资格证书编号为：HA000060），分管公司生产质量和安全生产管理工作。未按要求对作业人员进行安全教育培训；未对生产车间内码放石英砂袋堆垛行为进行科学的风险辨识；对公司安全生产状况检查不到位，排查安全隐患不细致，不全面；在监管部门提出整改要求的情况下，未督促落实进行整改。对本次事故负有管理责任。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第二、三、五、七项规定。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急管理局吊销其安全管理人员资格，并对其处以上一年年收入百分之三十的罚款，计15000元（壹万五仟元）。

　　15000元（壹万五仟元）罚款已缴纳至指定银行；安全管理人员资格已经被省应急管理厅吊销。

　　（三）对行业管理部门有关人员处理建议落实情况

　　智某，男，中国共产党党员，杨家杖子经济开发区应急局制造业科负责人，负责辖区内制造业企业管理。在对方达铸造进行日常监督检查中，虽然发现了企业工人未按要求佩戴劳动防护用品的情况，仅在口头上要求企业进行改正，未对企业整改情况进行检查;未督促企业严格按照《安全生产法》第二十八第四款规定建立安全生产教育和培训档案，如实纪录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。建议移交纪委监委机关依法依纪处理。

　　经市纪委监机关研究决定，由杨开区纪检监察室主任付春来于2024年11月26日，对智某进行了批评教育。要求智某虚心接受组织的批评教育，今后一定对企业日常监督细致检查，规避监管过程中的疏忽。要深刻反思，引以为戒，在今后的工作中履职尽责。

　　四、事故防范及整改措施落实情况

　　（一）责任企业事故防范及整改措施落实情况

　　整改要求：一是方达铸造在生产过程中，安全生产教育培训主要以口头形式，未制定有效的培训计划，安全教育形式单一，教育内容不全面；在生产车间内，虽然机器设备按要求进行了更新，但车间内物料摆放不合理，作业环境不够优化，危险区域与作业区域区分不明确；安全管理制度落后，没有根据国家的新要求、新举措对企业的安全管理方式进行实质性更新。二是方达铸造在生产过程中缺乏有效的安全管理，安全管理人员身兼数职，是厂长、安全员、修模工，对安全管理职责认识不清，对于重要生产车间的安全检查不够细致、不够全面；企业缺乏风险辨识能力，没有结合生产车间内的作业环境以及作业特点，制定切实有效的安全管理制度与隐患排查制度。

　　有关落实情况： 

　　方达铸造重新修定公司安全管理制度，加强日常安全生产检查工作,通过培训、下发管理制度、签订安全生产责任书等形式,将安全生产责任分解落实到岗到人。

　　方达铸造吸取了事故教训,并严格执行安全生产各项规定,强化现场管理,切实加强对公司员工的安全培训教育,特别是加强了重点岗位作业人员的培训教育,组织公司员工开展了多次安全警示教育大会,从本质上提升了员工的安全意识。

　　方达铸造任命已取得金属冶炼专业安全生产管理资格证人员为公司专职安全员，负责公司日常安全生产管理，并深入开展隐患排查治理工作,认真开展了日常隐患排查工作并做好隐患闭环整改。对应急预案进行完善和充实并按时开展了应急演练,提高了应急处置能力。

　　（二）行业监管部门事故防范及整改措施落实情况

　　整改要求：杨家杖子经济开发区应急局日常监管权责不统一。受国家机构改革与行政执法改革大环境影响，杨家杖子开发区管委会在行政执法方面存在权力受限问题，区应急局承担了对辖区企业监管的职责，但没有被赋予相应的执法权力。开发区应急局目前仅能履行对监管行业企业进行日常监督检查工作，但不能采取强制措施，对企业进行监督管理上存在宽松软的情况。

　　落实情况： 

　　2024年5月25日，杨家杖子方达机械铸造有限公司发生一起一般坍塌事故，造成1名工人死亡。事故发生后，杨开区应急管理局高度重视，迅速行动，采取一系列整改措施。

　　一是强化安全培训教育：督促企业开展针对负责人及安全管理人员的安全培训，提升管理层安全生产责任意识，明确专人负责安全生产管理，开展隐患排查，压实工作责任。

　　二是加大安全投入：要求企业按年初安全费用提取计划足额提取年度安全费用，在停产期间加大厂区安全设施整改与维修投入，加强员工教育培训，制定和完善企业生产安全事故应急预案。

　　三是加大监管力度：将涉事企业列为重点检查对象，在安全生产大检查等工作中，将企业主体责任落实情况作为检查巡查重点。

　　四是健全责任制：指导企业重新制定安全管理手册，完善全员安全生产责任制，明确法定代表人和实际控制人同为安全生产第一责任人。

　　五是全面排查整治：成立专项检查组，对区内所有涉及类似风险企业进行全面排查，对发现问题下达整改通知，要求限期整改。

　　杨开区应急管理局将持续加强对企业的安全生产监管，建立健全长效机制，定期开展复查和“回头看”工作，防止事故反弹，确保区内安全生产形势持续稳定向好。

　　整改要求：葫芦岛市市场监督管理局杨家杖子经济开发区分局对特种设备监管存在盲区。调查中发现，方达铸造于5月11日安装一台10t桥式起重机，5月12日凌晨就有企业作业人员利用其进行吊装材料。按照有关规定，特种设备应在取得特检所出具的特种设备检验合格证后再到市场监管部门申请特种作业设备使用许可证才能正常使用。市市场局杨家杖子分局作为特种设备行业监管部门在特种设备安装完毕到取得作业使用许可证期间存在监管盲区。

　　落实情况： 

　　2025年9月17日，葫芦岛市市场监督管理局杨家杖子经济开发区分局(以下简称分局)对葫芦岛方达机械铸造有限公司"5.25"一般坍塌事故涉及的10t起重机整改情况开展现场核查，现将核查及整改落实情况报告如下：

　　1.设备代码417041164202404023的桥式起重机已完成首次检验，首次检验报告编号为：A2024-QMS-T23-0023,设备检验日期为2024年9月11日，下次检验日期为2026年9月。

　　2.设备代码417041164202404023的桥式起重机已按规定办理特种设备使用登记证，使用登记证编号为：起17辽 PC0203(24)，办理日期为2024年10月8日。

　　核查过程中，分局现场查阅了该企业起重机安全管理制度，相关人员培训签到簿及特种设备“日管控、周排查、月调度”工作记录，并对企业负责人田绪芳进行约谈，明确要求企业严格落实特种设备安全主体责任，强化特种设备作业及管理人员的能力培训，健全并严格执行特种设备全流程安全管理体系，切实杜绝特种设备安全事故。

　　附件：评估组成员签字表

　　事故评估组

　　葫芦岛市安全生产委员会办公室

　　2026年1月13日