舟山大神洲造船有限公司“5·19”一般高处坠落事故调查报告.pdf

2025年5月19日上午8 时43分左右，位于舟山市定海区环南街道盘峙村舟山大神洲造船有限公司,船台“WZ2303”轮五号货舱右侧，工人在搭建脚手架作业时，发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约129万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规章规定，5月19日，定海区人民政府依法成立了由区应急局牵头，区检察院、区公安分局、区总工会、区经信局、环南街道为成员单位，并邀请区监委派员参加的事故联合调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故发生的原因、 经过，认定了事故性质和责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，舟山大神洲造船有限公司“5·19”一般高处坠落事故是一起因企业安全管理不到位，吊运和铺设脚手板(脚手板简称跳板)作业现场未安排专门的安全管理人员进行安全监管，脚手架搭设作业前未对作业人员进行安全技术交底并确认签字，辅助工孙某某未取得登高架设特种作业证书，也未佩戴满足作业需求的安全带，爬上搭设不符合规范的脚手架上用铁丝进行捆绑跳板作业时，踩到铺设在脚手架两端未达到安全距离的跳板上，跳板滑落，不慎从脚手架上随跳板一起坠落，导致人员伤亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

事故发生单位：舟山大神洲造船有限公司。

事故发生地点：舟山大神洲造船有限公司船台“WZ2303”轮五号货舱右侧脚手架。

事故发生时间：2025年5月19日8时43分左右。

事故伤亡情况：死亡一人。死者：孙某某，女，汉族，现年50岁。家庭住址：贵州省桐梓县高桥镇高桥村郑家湾组**号，身份证号：522************485。直接经济损失共计人民币129万元。

事故类别：高处坠落。

（一）事故单位概况

舟山大神洲造船有限公司（以下简称大神洲公司），统一社会信用代码为913************6X1，企业类型：其他有限责任公司，成立日期：2003年8月27日，核准日期：2025年4 月17日，住所：舟山市定海区环南街道盘峙村，法定代表人：潘某某，经营范围：许可项目：船舶制造；船舶修理；金属船舶制造；非金属船舶制造；船舶改装；特种设备制造；特种设备安装改造修理。一般项目：船舶销售；船用配套设备制造；金属结构制造；金属结构销售；水上运输设备零配件制造；水上运输设备零配件销售；特种设备销售；货物进出口；技术进出口(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）事故发生经过

2025年5月19日上午7时10分左右，大神洲公司勤杂班组长朱某某让架子工班组长杨某带领工人张某某、刘某某、蒋某某、刘某某、孙某某（死者）前往船台WZ2303轮五号货舱搭设脚手架。到达船台五号货舱后，杨某安排张某某、刘某某先搭设左货舱脚手架，蒋某某、刘某某、孙某某在货舱搬运钢管和配料辅助张某某和刘某某。7时20分左右，大神洲公司安全部长凤某某打电话让杨某先到空压机房拆除脚手架。杨某将对讲机交给孙某某，让其需用塔吊吊运钢管等物料时，联系一号塔吊司机胡某某进行吊运。杨某便前往空压机房拆除脚手架。7时40分左右，杨某回到五号货舱，看见孙某某和蒋某某在船台WZ2303轮船艏三号货舱平台用钢丝绳捆绑整理脚手架跳板。捆绑好跳板后，孙某某用对讲机指挥塔吊司机胡某某将脚手架跳板吊至五号货舱右侧脚手架顶端，杨某则爬到五号货舱右侧脚手架顶端，用手势指挥塔吊司机胡某某将跳板吊至脚手架顶端指定位置。8时10分左右，杨某解开捆绑跳板的钢丝绳，从船艏向船艉方向铺设脚手架顶部跳板，过了一会，杨某看见孙某某也爬上脚手架顶端（戴着安全带但没挂在脚手架上），开始用铁丝捆扎杨某铺设好的跳板。8时43分左右，杨某在铺设跳板时，听到身后传来跳板掉落的声音，转头发现孙某某不在脚手架上了，顶端铺设的跳板少了一块，往下看发现孙某某头朝舱内趴在五号货舱脚手架底部。杨某立刻爬下脚手架到孙某某身旁，看到其头部全是血，意识模糊。杨某大声呼喊，张某某、刘某某、蒋某某、刘某某等工人听到呼喊声马上跑到现场，杨某让张某某打电话向朱某某报告事故情况。朱某某打电话告知凤某某，凤某某带上担架和公司领导一起赶到现场，公司场内客车也停在了船台五号货舱旁，孙某某被工人们抬上客车送至公司码头，同时凤某某拨打了120急救电话，孙某某被抬上小船。9时25分左右，小船停靠在鸭蛋山楔门码头，由120救护车送往舟山妇幼保健医院抢救。11时08分，孙某某经医生抢救无效被宣告死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于大神洲公司船台“WZ2303”轮五号货舱右侧脚手架。“WZ2303”轮五号货舱位于大神洲公司船台东侧，厂区东边是不锈钢厂房和罐体车间，南侧是船坞，西面是5500立方LPG船体分段，北面是厂区道路。“WZ2303”轮五号货舱、四号货舱和三号货舱分段已合拢，船艏朝东艉朝西，五号货舱底部铺设有加热盘管，货舱船艏左侧扫地杆和部分立柱脚手架已搭设。货舱右侧脚手架钢管已经搭设完成，脚手架西南侧搭设有未做防护措施的直梯，总体结构搭设为四层五空，从下往上数第一层层高约2.60米，第二层层高约2.40米，第三层层高约2.00米，第四层层高约1.80米，一、二、三层脚手架钢管延伸至平台立柱外侧与舱壁间，四周均铺设一圈2.60米×0.40米跳板用铁丝捆绑固定，第二层脚手架平台四周不规则铺设了约六七块跳板未用铁丝捆绑固定，第三层脚手架从南往北第二跨平台叠放三堆约20块跳板，第四层脚手架南往北第一跨平台满铺约40块跳板，部分跳板用铁丝捆绑固定，第一跨最北侧铺设的跳板上叠放有一捆约20块跳板，铺设的跳板从南往北数第三排，从西往东数第二块跳板缺失，每层脚手架分为20跨，靠船艏东侧第一、二排脚手架，从南往北脚手架平台长约为2.20米、2.20米、2.20米、1.15米，第三、四、五排脚手架平台长约为2.23米、2.24米、1.46米、1.90米，宽分别约为2.32米、2.32米、2.20米、2.20米、2.00米。脚手架第一层从船艏数第四跨，南往北第一跨舱底和加热盘管上有血迹（疑似死者坠落点），血迹旁有两副手套，离手套约0.50米处有一条安全带（经事故调查组现场确认为死者身上戴的安全带，测量安全带长度约1.00米），安全带旁扫地杆上砸落斜靠着一块2.60米×0.40米的跳板（勘查分析事故跳板从第四层脚手架平台中间位置砸落），跳板东北边约1.00米处舱底掉落着一顶红色安全帽，脚手架外侧周围拉设有警戒线。

（图一 船台“WZ2303”轮五号货舱作业现场）（图二五号货舱底部铺设有加热盘管，货舱右侧脚手架钢管已经搭设完成）

（图三 五号货舱右侧脚手架总体结构搭设为四层五空）（图四 扫地杆上砸落斜靠的跳板、舱底盘管上的血迹，疑似死者坠落点）

（四）作业管理情况

1.安全生产管理制度落实情况。大神洲公司未落实生产安全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除脚手架搭设作业现场作业人员孙某某未取得登高架设特种作业证书，也未佩戴满足作业需求的安全带，登高进行脚手架跳板捆扎作业，脚手架搭设也不符合规范的生产安全事故隐患。

2.作业现场安全措施落实情况。大神洲公司未给作业人员配备符合脚手架搭设作业需求的安全带；未编制“WZ2303”轮五号货舱脚手架搭设施工方案；脚手架搭设作业前未对作业人员进行安全施工技术交底并确认签字；吊运和铺设脚手架跳板作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。

3.安全教育培训实施情况。大神洲公司未严格按照规定对孙某某等作业人员进行脚手架搭设作业安全教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

孙某某，女，汉族，现年50岁，大神洲公司工人。家庭住址：贵州省桐梓县高桥镇高桥村郑家湾组**号，身份证号：522************485。直接经济损失共计人民币129万元。

2.医院诊断结果

2025年5月19日11时8分左右，孙某某经医生抢救无效被宣告死亡，死亡医学证明（推断）书死亡原因为高处坠落伤。

3.直接经济损失情况

事故造成 1 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定，事故直接经济损失为人民币 129万元，丧葬及抚恤费。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

事故发生后，大神洲公司架子工班组长杨某让工人张某某打电话向勤杂组班组长朱某某报告了事故情况，朱某某马上电话联系公司安全部长凤某某和公司领导，凤某某立刻带上担架赶到事故现场，公司场内客车同时也停到了五号货舱旁，孙某某被抬上客车送至公司码头，同时凤某某拨打了120急救电话，孙某某被抬上小船。9时25分左右，小船停靠在鸭蛋山楔门码头，由120救护车送往舟山妇幼保健医院。11时08分，孙某某经医生抢救无效被宣告死亡。。

（二）事故信息接报情况

2025年5月19日8时50分左右，定海区应急局接到环南街道应消站的电话，称大神洲公司船台“WZ2303”轮五号货舱右侧，作业人员孙某某在脚手架捆绑跳板作业时不慎坠落，发生一起事故，后当事人孙某某经医生抢救无效被宣告死亡。接到报告后，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于同日14时赶往事故现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。

（三）事故善后处置情况

同月21日，大神洲公司与孙某某

家属签订《人民调解协议书》，赔付死者家属人民币129万元。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，大神洲公司第一时间开展现场救援处置。应急响应及时、组织指挥有效、救援行动有序、善后处理平稳。

三、事故原因分析

（一）事故伤害分析

起因物：五号货舱右侧搭设不符合规范的脚手架顶部搁置的跳板

致害物：脚手架铺设的跳板

受伤性质：高处坠落

伤害方式：碰撞

不安全状态：脚手架未按照规范要求搭设，致使跳板两端搁置未超出脚手架平台0.25米以上，在吊运和铺设脚手架跳板的作业现场未安排专门的安全管理人员进行安全监管。

不安全行为：辅助工孙某某未取得登高架设特种作业证书，也未佩戴满足作业需求的安全带登高进行脚手架跳板捆扎作业。

（二）直接原因

事故调查组通过事故现场勘验、调查询问、查阅资料等方式，综合分析认定事故直接原因为：孙某某未取得登高架设特种作业证书，也未佩戴满足作业需求的安全带，爬上“WZ2303”轮五号货舱右侧搭设不符合规范的脚手架上用铁丝进行捆绑跳板作业时，踩在铺设的跳板上（该跳板两端搁置在脚手架平台未达到安全距离），跳板滑落，不慎从脚手架上随跳板一起坠落，致其死亡。

（三）事故暴露出的主要问题

经调查，事故发生单位存在的主要问题如下：

大神洲公司

未认真履行企业安全生产主体责任和作业全过程安全生产管理职责。

（一）安全教育培训不到位。未严格按照规定对孙某某等作业人员脚手架搭设作业进行安全教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）施工作业现场安全监管未有效落实。大神洲公司未给作业人员配备符合脚手架搭设作业需求的安全带；未编制“WZ2303”轮五号货舱脚手架搭设施工方案；在进行脚手架搭设作业前未对作业人员进行安全施工技术交底并确认签字；吊运和铺设脚手架跳板作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。

（三）公司安全生产制度未落实。大神洲公司未落实生产安全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除脚手架搭设作业现场作业人员孙某某未取得登高架设特种作业证书，也未佩戴满足作业需求的安全带，登高进行脚手架跳板捆扎作业，脚手架搭设不符合规范的生产安全事故隐患。

四、事故责任分析及处理建议

（一）相关责任人的处理意见

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记

录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

1.孙某某安全意识淡薄，在未取得登高架设特种作业证

书，也未佩戴满足作业需求的安全带的情况下，爬上“WZ2303”轮五号货舱右侧搭设不符合规范的脚手架，用铁丝进行捆绑跳板作业时，踩在铺设的跳板（该跳板两端搁置在脚手架平台未达到安全距离），跳板滑落，不慎从脚手架上随跳板一起坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。

2.潘某某，大神洲公司法人兼总经理。未组织制定并实施公司脚手架搭设施工方案；未有效督促、检查脚手架搭设作业安全生产工作，及时消除脚手架搭设作业现场辅助工孙某某未取得登高架设特种作业证书，也未佩戴满足作业需求的安全带，爬上“WZ2303”轮五号货舱右侧搭设不符合规范的脚手架上，用铁丝进行捆扎跳板作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[[1]]等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[8]的规定，建议区应急局依法对其进行处理。

（二）事故责任单位的处理意见

[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[9]《造修船企业安全生产技术规范》（AQ 7007—2013）5.1.6.2.1 花架式或高凳式脚手架应符合以下要求：e）脚手板搁置部分的长度以及脚手板之间重叠部分，应保持250mm~500mm；f）脚手板搁置部分应用钉固定或用Φ16mm~Φ20mm的白棕绳绑扎。5.1.6.2.2钢管扣件式脚手架应符合以下要求：钢管扣件式脚手架应符合以下要求：g）脚手立杆垂直偏差应≤脚手架高度的1/200，全高的最大偏差应≤100 mm；h）脚手架纵向立杆间距应≤2500mm，横向立杆间距应≤2500m；l）小横杆伸出大横杆的距离应≤300mm，伸出部分需搁置脚手板时，必须增加斜撑。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

大神洲公司

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[2]、第三十条[3]、第四十一条[4]、第四十三条[5]、第四十四条[6]、第四十五条[7]和《造修船企业安全生产技术规范》[9]等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[10]，建议区应急局依法对其进行行政处罚。

五、属地部门履职情况

环南街道作为属地管理部门，按照2025年度执法监管计划，对辖区船舶修造企业共检查34家次，发现隐患105条，均按期整改到位。其中对大神洲公司检查4家次，发现督促整改隐患13条，并要求其加强作业现场管理，完善安全生产各类台账，属地监管已基本履职到位。

六、事故防范和整改措施

（一）大神洲公司要深刻吸取事故教训，严格按照国

家有关规定开展安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；加强安全技术交底，切实提高员工安全生产意识；加强对登高、脚手架搭设等高处危险作业现场的安全管理工作，并安排专门人员进行现场管理；严格落实特种作业人员取得相应资格方可上岗作业的规定，认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，不断提高生产安全事故隐患排查和风险隐患辨识治理的力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，进一步提高作业安全生产水平，举一反三杜绝该类事故的再次发生。

（二）环南街道应切实加强辖区船舶修造企业的安全管理，督促企业切实履行安全生产主体责任，加强对从业人员进行安全教育和培训，教育和督促从业人员严格执行行业安全生产规章制度和操作规程，加强安全技术交底，认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，做好安全防护措施，严防类似事故的发生。

2025年7月14日