辽宁省第一建筑工程公司“7·2”一般高处坠落事故调查报告
2019年7月3日14时12分，我市“12350”安全生产举报投诉热线接到实名举报，称：2019年7月2日10时左右，凡和（葫芦岛）水务投资有限公司发生1起生产安全事故，造成1人死亡。经核实，该起举报事故属实。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》规定，我市成立了由市应急管理局、市公安局、市住建局、市总工会、龙港区人民政府有关同志组成的辽宁省第一建筑工程公司“7·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监委派员参加、并聘请专家开展调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故经过、原因和损失，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：
2019年7月3日14时12分，我市“12350”安全生产举报投诉热线接到实名举报，称：2019年7月2日10时左右，凡和（葫芦岛）水务投资有限公司发生1起生产安全事故，造成1人死亡。经核实，该起举报事故属实。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》规定，我市成立了由市应急管理局、市公安局、市住建局、市总工会、龙港区人民政府有关同志组成的辽宁省第一建筑工程公司“7·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监委派员参加、并聘请专家开展调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故经过、原因和损失，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、 事故简要介绍
李XX作为辽宁省第一建筑工程公司（以下简称辽宁一建）的被授权人，以辽宁一建的名义和资质，参与凡和（葫芦岛）水务投资有限公司（以下简称凡和水务）磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目招投标。项目中标后，李XX召集人员施工作业，作业过程中发生高处坠落事故，致1名作业人员受伤，经抢救无效后死亡。
二、事故基本情况
（一）相关单位情况
1.辽宁一建，成立于1992年3月18日，全民所有制企业。注册地址：葫芦岛市兴工街，法定代表人：曹XX。经营范围：房屋建筑工程、机电设备安装工程。《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》均在有效期内。2019年6月10日，辽宁一建向凡和水务出具法定代表人授权书，授权李克忠代表辽宁一建全权办理凡水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。代理期限从2019年6月1日起至2019年7月30日止。授权书同时标注：“被授权人签署的所有文件、协议及合同（在本协议有效期内签署的）不因授权的撤销而失效”及“我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全面责任”。
2.凡和水务投资有限公司，北京XX股份有限公司全资子公司，成立于2009年7月17日，有限责任公司（法人独资）。注册地址：葫芦岛市龙港区连湾镇稻池村，法定代表人：张XX。经营范围：给排水基础设施、污水处理基础设施及相关水务类项目的投资、开发、建设、经营管理。
3.李XX，自然人，承包项目负责人。为辽宁一建的被授权人，代表辽宁一建全权办理凡水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。
（二）相关人员情况
1.朱XX，辽宁一建安装分公司经理，负责辽宁一建施工安全管理和安装分公司全面工作，其职务任免由辽宁一建决定。
2.尚XX，时任凡和水务总经理，负责公司全面工作。
3.王X，凡和水务副总经理，负责公司生产及安全管理工作，其职务任免由北京XX股份有限公司决定。
4.安XX，凡和水务设备工程师兼安全员，负责设备管理和磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目安全监管。
5.张XX，个体户，凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目投标中间人，负责李XX与朱XX之间的联系。
6.刘XX，农民工，受李XX召集，从事凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工作，无特种作业（高处作业）操作证。
7.王XX，农民工，受李XX召集，从事凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工作，无特种作业（高处作业）操作证。
8.安XX，农民工，受李XX召集，从事凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工作，无特种作业（高处作业）操作证，在事故中受伤死亡。
（三）项目招投标情况
凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板因使用时间较长，出现腐蚀、破损。公司计划更换现有约3000平方米屋顶彩钢板及长约160米的集雨槽，工程造价29.76万元。按照规定，工程投资额在30万元以下的建筑工程，不需向所在地龙港区住建部门办理施工许可。该工程也不属于招标项目，但凡和水务为了做好公司内控，决定采用简易招标程序确定施工单位。为此，凡和水务制定了《凡和（葫芦岛）水务投资有限公司磁加载车间屋顶彩钢板更新工程邀请招标文件》（编号：HLDCG201905－1），规定投标时间截止至2019年6月10日上9时。
李XX作为承包人，日常也为凡和水务做些零活。他得知该工程后，找到王X，希望承包该工程。王X告诉他，必须有相应资质才能参与项目招投标。李XX随即找人制作了招投标文件交给张XX，张XX联系朱XX，朱XX找到公司办公室在授权委托书上加盖公章，授权李XX代表辽宁一建全权办理凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同，李XX将辽宁一建投标文件及授权书交给凡和水务参与投标。
2019年6月10日，经凡和水务内部评定，辽宁一建被确定为项目中标单位。凡和水务制定了中标通知书，中标通知书落款时间为2018年6月11日（时间打印错误，存在瑕疵），王X电话告知李XX已经中标。
（四）项目施工情况
6月23日，凡和水务在未与辽宁一建签订施工合同的情况下，由王X电话通知李XX可以开始施工。
6月24日，凡和水务找到李XX，让他签订施工安全协议。李XX通过张XX找到朱XX，加盖了辽宁一建公章，李XX在施工安全协议上签署了自己的名字。
6月25日，李XX带领自己召集的3人进驻凡和水务，经安XX简单安全教育后，开始磁加载车间更换屋顶彩钢板作业。作业前，凡和水务未核实李XX项目经理资格及施工人员特种作业操作证。
（五）现场勘验情况
经现场勘验检查，凡和水务磁加载车间厂房为钢管网架和混凝土框架结构，长宽高为75m×34.7m×11.74m，占地面积2602.5㎡，2层建筑，2层层高6.4 m。厂房2层屋面顶坡度5°，采用100㎜厚保温板和0.6㎜厚彩钢板螺丝固定铺装，彩钢板面积为2611.5㎡。
事故发生时，屋面顶维修作业区有880㎜×960㎜缺口2处、960㎜×2640㎜缺口1处、安全带2副、安全帽1顶。死者坠落点处见到880㎜×960㎜保温板1块、黄色胶鞋1双、手套2副、香烟盒1个、黑色遮阳帽1顶。
三、事故经过、救援、报告及经济损失情况
（一）事故经过
7月2日6时30分，李XX、安XX、刘XX、王XX到达凡和水务磁加载车间，李XX强调了安全注意事项后，安XX、刘XX、王XX到屋顶开始作业，李XX留在车间地面监督指挥。大约10时左右，天气转阴，并有零星雨滴飘落，为了安全，李XX告诉刘XX收工，不干活了，安排完后李XX就离开了作业现场。房顶上的3人收拾工具并解开安全带往棚顶爬梯处走，刘XX走在前面，王XX走在中间，安XX走在最后。王XX回头看有没有落下工具时，发现安XX不见了，临时固定的保温板也没了，王XX意识到安XX可能掉下去了，就喊刘XX，让他赶紧下去看看，同时拨打120求救。刘XX下到2层时看到安XX躺在车间地面上。
（二）救援情况
刘XX、王XX先后跑到厂房内，在顶棚作业区垂直于2层地面处发现安XX仰卧在地，还能说话。刘XX立即报告李XX。李XX在赶往事故现场的同时向王X报告事故情况。10时20分左右，120赶到现场，将安XX送往龙港区医院救治，因伤情较重，随即转往葫芦岛市中心医院，12点40分左右，安XX经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
李XX接到刘XX报告后，电话告知王X事故情况，王X向尚XX进行了汇报。14时50分左右，李XX告诉王X：安XX已经死亡，王X向尚XX进行了汇报。尚XX认为此次事故应由辽宁一建向监管部门报告，但他安排王X提醒李XX向有关部门进行报告。李XX一直在医院处理善后，且对生产安全事故报告规定不了解，不掌握，认为已经报告了凡和水务，就完成了报告任务，导致事故相关信息未在规定时间内向监管部门报告。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局令 第13号）第五条第（二）项规定，此次事故未按时报告属于漏报。
（四）经济损失情况
经估算，该起事故直接经济损失约170万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
李XX借用辽宁一建资质，在不具备安全生产条件的情况下，召集无特种作业操作资格的施工人员从事高处作业；死者安XX在从屋面顶撤离时，未到安全区域解开安全带，踩到临时固定的保温板后坠落是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.李XX召集不具备特种作业操作资格的施工人员从事高处作业，作业前未制定切实可行安全施工方案及安全技术措施，未对作业人员进行专业技术培训，未进行书面安全技术交底，未妥善固定已铺装完的保温板就进行下道工序，未设置危险区域标志。李XX作为现场监督指挥人员，口头告知收工后就离开现场，没有完整履行监护责任。
2.辽宁一建违反《建筑法》规定，允许李XX以本企业名义承揽工程，在施工中未尽到安全生产管理职责。
3.凡和水务施工前明知李XX借用辽宁一建资质，在未与辽宁一建签订施工合同、未核验李XX及施工人员资质、特种作业操作证的情况下，同意李XX等人开始施工。
（三）事故性质
经调查分析认定：辽宁省第一建筑工程公司“7·2” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和责任人的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
安XX，农民工，在未取得特种作业（高处作业）操作证的情况下，参与凡和水务磁加载车间屋顶更换彩钢板施工。安全意识差，从屋面顶撤离时踩到临时固定的保温板后坠落，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
李XX，辽宁一建凡水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目被授权人，借用辽宁一建资质，在不具备安全生产条件的情况下，召集无特种作业操作资格的施工人员从事高处作业；作为现场监督指挥人员，在作业人员没有安全撤离作业现场前离开，没有完整履行监护职责，对事故发生负有责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。
（三）建议企业给予处分人员
1.朱XX，辽宁一建安装分公司经理，负责辽宁一建施工安全管理和安装分公司全面工作。未尽到安全生产管理职责,对事故的发生负有责任，建议辽宁一建按照公司内部规定处理，处理结果报市住建局备案。
2.王X，凡和水务副总经理，负责公司生产及安全管理工作。施工前明知李XX借用辽宁一建资质，在未与辽宁一建签订施工合同、未核验李XX及施工人员资质、特种作业操作证的情况下，同意李XX等人开始施工，对事故发生负有责任，建议北京XX股份有限公司按照内部规定处理，处理结果报市住建局备案。
（四）对相关企业和人员给予行政处罚的建议
1.曹XX，辽宁一建法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未规范履行《安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（七）项规定的安全生产管理职责，对事故发生和漏报负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第（二）项规定，建议由市应急管理局对其合并处罚，处上一年年收入百分之八十的罚款。
2.辽宁一建，未规范履行《安全生产法》第四十一条规定，违反《建筑法》第二十六条第二款、第五十一条规定，未尽到安全生产管理职责,对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局对该企业处五十万元罚款。
3.尚XX，时任凡和水务总经理，负责公司全面工作。未规范履行《安全生产法》第十八条第（五）项规定的安全生产管理职责，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
4.凡和水务，施工前明知李XX借用辽宁一建资质，在未与辽宁一建签订施工合同、未核验李XX及施工人员资质、特种作业操作证的情况下，同意李XX等人开始施工，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局对该企业处二十万元罚款。
（五）对市区两级住建部门处理建议
按照《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》（建市规[2019]1号）第三条、第十三、十四条、第十五条规定，辽宁省住房和城乡建设厅《关于定期报送打击建筑工程施工转包违法分包等违法行为情况的通知》（辽住建市[2017]4号）要求：县级以上地方人民政府住房和城乡建设主管部门应通过执法检查、受理举报、接法院、检察、仲裁、审计、纪检监察等部门转交或移送的线索或证据对违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为进行调查处理。
凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目造价29.76万元，按照规定，不需办理施工许可，市区两级住建部门也未接到李XX挂靠违法行为举报、案件转交或移送。
事故调查组在调查中发现，对于工程投资额小于30万元不需办理施工许可的项目，目前缺乏监管依据。但为吸取事故教训，杜绝此类事故再次发生，按照《辽宁省安全生产条例》第三条“管行业必须管安全”的原则，建议责成市县两级住建部门立即开展自纠自查，并由市级住建部门牵头组织，研究针对此类项目监管办法，细化监管责任，堵塞监管漏洞，加强主动监管，加大处罚、惩戒力度。
六、事故防范与整改措施
（一）辽宁一建要深刻汲取教训，认真履行企业主体责任。一是坚决杜绝转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本单位的名义承揽工程，严禁出现违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为。二是施工作业复工前，要重新成立项目部，组织施工队伍，编制安全施工方案和安全技术措施，对作业人员进行安全教育培训，并进行书面安全技术交底，履行签字手续。三是调整施工作业工艺程序，确保特殊作业人员持证上岗。作业人员在未脱离危险作业面时不得解开安全带、摘下安全帽，作业人员上、下爬梯处应留有安全通道或搭设平台，并及时消除其他生产安全事故隐患。
（二）凡和水务要深刻汲取教训，认真履行企业主体责任，严格履行招投标、发包施工管理制度，严把资质审核关。作业现场安全管理人员在日常检查中，要亲临作业面检查，发现隐患问题，及时要求施工人员进行整改，严防事故发生。
（三）市县两级住建部门要细化监管职责，扎实落实监管责任，提升监管效能。一要加大宣传力度，鼓励任何单位和个人对发现的违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为进行举报，根据举报问题及线索进行调查并依法予以处罚。二要按照《建筑工程施工许可办法》（住房和城乡建设部令第18号）要求，强化对需办理施工许可项目的监督管理，对未按要求办理许可的施工项目一律不许开工建设。三要及时将对辽宁一建、李XX等违法行为的处理结果通报全市相关企业，做到警钟长鸣、引以为鉴。
辽宁省第一建筑工程公司“7·2”
一般高处坠落事故调查组
2020年6月11日
重实效
一、 事故简要介绍
李XX作为辽宁省第一建筑工程公司（以下简称辽宁一建）的被授权人，以辽宁一建的名义和资质，参与凡和（葫芦岛）水务投资有限公司（以下简称凡和水务）磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目招投标。项目中标后，李XX召集人员施工作业，作业过程中发生高处坠落事故，致1名作业人员受伤，经抢救无效后死亡。
二、事故基本情况
（一）相关单位情况
1.辽宁一建，成立于1992年3月18日，全民所有制企业。注册地址：葫芦岛市兴工街，法定代表人：曹XX。经营范围：房屋建筑工程、机电设备安装工程。《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》均在有效期内。2019年6月10日，辽宁一建向凡和水务出具法定代表人授权书，授权李克忠代表辽宁一建全权办理凡水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。代理期限从2019年6月1日起至2019年7月30日止。授权书同时标注：“被授权人签署的所有文件、协议及合同（在本协议有效期内签署的）不因授权的撤销而失效”及“我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全面责任”。
2.凡和水务投资有限公司，北京XX股份有限公司全资子公司，成立于2009年7月17日，有限责任公司（法人独资）。注册地址：葫芦岛市龙港区连湾镇稻池村，法定代表人：张XX。经营范围：给排水基础设施、污水处理基础设施及相关水务类项目的投资、开发、建设、经营管理。
3.李XX，自然人，承包项目负责人。为辽宁一建的被授权人，代表辽宁一建全权办理凡水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。
（二）相关人员情况
1.朱XX，辽宁一建安装分公司经理，负责辽宁一建施工安全管理和安装分公司全面工作，其职务任免由辽宁一建决定。
2.尚XX，时任凡和水务总经理，负责公司全面工作。
3.王X，凡和水务副总经理，负责公司生产及安全管理工作，其职务任免由北京XX股份有限公司决定。
4.安XX，凡和水务设备工程师兼安全员，负责设备管理和磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目安全监管。
5.张XX，个体户，凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目投标中间人，负责李XX与朱XX之间的联系。
6.刘XX，农民工，受李XX召集，从事凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工作，无特种作业（高处作业）操作证。
7.王XX，农民工，受李XX召集，从事凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工作，无特种作业（高处作业）操作证。
8.安XX，农民工，受李XX召集，从事凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工作，无特种作业（高处作业）操作证，在事故中受伤死亡。
（三）项目招投标情况
凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板因使用时间较长，出现腐蚀、破损。公司计划更换现有约3000平方米屋顶彩钢板及长约160米的集雨槽，工程造价29.76万元。按照规定，工程投资额在30万元以下的建筑工程，不需向所在地龙港区住建部门办理施工许可。该工程也不属于招标项目，但凡和水务为了做好公司内控，决定采用简易招标程序确定施工单位。为此，凡和水务制定了《凡和（葫芦岛）水务投资有限公司磁加载车间屋顶彩钢板更新工程邀请招标文件》（编号：HLDCG201905－1），规定投标时间截止至2019年6月10日上9时。
李XX作为承包人，日常也为凡和水务做些零活。他得知该工程后，找到王X，希望承包该工程。王X告诉他，必须有相应资质才能参与项目招投标。李XX随即找人制作了招投标文件交给张XX，张XX联系朱XX，朱XX找到公司办公室在授权委托书上加盖公章，授权李XX代表辽宁一建全权办理凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同，李XX将辽宁一建投标文件及授权书交给凡和水务参与投标。
2019年6月10日，经凡和水务内部评定，辽宁一建被确定为项目中标单位。凡和水务制定了中标通知书，中标通知书落款时间为2018年6月11日（时间打印错误，存在瑕疵），王X电话告知李XX已经中标。
（四）项目施工情况
6月23日，凡和水务在未与辽宁一建签订施工合同的情况下，由王X电话通知李XX可以开始施工。
6月24日，凡和水务找到李XX，让他签订施工安全协议。李XX通过张XX找到朱XX，加盖了辽宁一建公章，李XX在施工安全协议上签署了自己的名字。
6月25日，李XX带领自己召集的3人进驻凡和水务，经安XX简单安全教育后，开始磁加载车间更换屋顶彩钢板作业。作业前，凡和水务未核实李XX项目经理资格及施工人员特种作业操作证。
（五）现场勘验情况
经现场勘验检查，凡和水务磁加载车间厂房为钢管网架和混凝土框架结构，长宽高为75m×34.7m×11.74m，占地面积2602.5㎡，2层建筑，2层层高6.4 m。厂房2层屋面顶坡度5°，采用100㎜厚保温板和0.6㎜厚彩钢板螺丝固定铺装，彩钢板面积为2611.5㎡。
事故发生时，屋面顶维修作业区有880㎜×960㎜缺口2处、960㎜×2640㎜缺口1处、安全带2副、安全帽1顶。死者坠落点处见到880㎜×960㎜保温板1块、黄色胶鞋1双、手套2副、香烟盒1个、黑色遮阳帽1顶。
三、事故经过、救援、报告及经济损失情况
（一）事故经过
7月2日6时30分，李XX、安XX、刘XX、王XX到达凡和水务磁加载车间，李XX强调了安全注意事项后，安XX、刘XX、王XX到屋顶开始作业，李XX留在车间地面监督指挥。大约10时左右，天气转阴，并有零星雨滴飘落，为了安全，李XX告诉刘XX收工，不干活了，安排完后李XX就离开了作业现场。房顶上的3人收拾工具并解开安全带往棚顶爬梯处走，刘XX走在前面，王XX走在中间，安XX走在最后。王XX回头看有没有落下工具时，发现安XX不见了，临时固定的保温板也没了，王XX意识到安XX可能掉下去了，就喊刘XX，让他赶紧下去看看，同时拨打120求救。刘XX下到2层时看到安XX躺在车间地面上。
（二）救援情况
刘XX、王XX先后跑到厂房内，在顶棚作业区垂直于2层地面处发现安XX仰卧在地，还能说话。刘XX立即报告李XX。李XX在赶往事故现场的同时向王X报告事故情况。10时20分左右，120赶到现场，将安XX送往龙港区医院救治，因伤情较重，随即转往葫芦岛市中心医院，12点40分左右，安XX经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
李XX接到刘XX报告后，电话告知王X事故情况，王X向尚XX进行了汇报。14时50分左右，李XX告诉王X：安XX已经死亡，王X向尚XX进行了汇报。尚XX认为此次事故应由辽宁一建向监管部门报告，但他安排王X提醒李XX向有关部门进行报告。李XX一直在医院处理善后，且对生产安全事故报告规定不了解，不掌握，认为已经报告了凡和水务，就完成了报告任务，导致事故相关信息未在规定时间内向监管部门报告。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局令 第13号）第五条第（二）项规定，此次事故未按时报告属于漏报。
（四）经济损失情况
经估算，该起事故直接经济损失约170万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
李XX借用辽宁一建资质，在不具备安全生产条件的情况下，召集无特种作业操作资格的施工人员从事高处作业；死者安XX在从屋面顶撤离时，未到安全区域解开安全带，踩到临时固定的保温板后坠落是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.李XX召集不具备特种作业操作资格的施工人员从事高处作业，作业前未制定切实可行安全施工方案及安全技术措施，未对作业人员进行专业技术培训，未进行书面安全技术交底，未妥善固定已铺装完的保温板就进行下道工序，未设置危险区域标志。李XX作为现场监督指挥人员，口头告知收工后就离开现场，没有完整履行监护责任。
2.辽宁一建违反《建筑法》规定，允许李XX以本企业名义承揽工程，在施工中未尽到安全生产管理职责。
3.凡和水务施工前明知李XX借用辽宁一建资质，在未与辽宁一建签订施工合同、未核验李XX及施工人员资质、特种作业操作证的情况下，同意李XX等人开始施工。
（三）事故性质
经调查分析认定：辽宁省第一建筑工程公司“7·2” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和责任人的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
安XX，农民工，在未取得特种作业（高处作业）操作证的情况下，参与凡和水务磁加载车间屋顶更换彩钢板施工。安全意识差，从屋面顶撤离时踩到临时固定的保温板后坠落，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
李XX，辽宁一建凡水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目被授权人，借用辽宁一建资质，在不具备安全生产条件的情况下，召集无特种作业操作资格的施工人员从事高处作业；作为现场监督指挥人员，在作业人员没有安全撤离作业现场前离开，没有完整履行监护职责，对事故发生负有责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。
（三）建议企业给予处分人员
1.朱XX，辽宁一建安装分公司经理，负责辽宁一建施工安全管理和安装分公司全面工作。未尽到安全生产管理职责,对事故的发生负有责任，建议辽宁一建按照公司内部规定处理，处理结果报市住建局备案。
2.王X，凡和水务副总经理，负责公司生产及安全管理工作。施工前明知李XX借用辽宁一建资质，在未与辽宁一建签订施工合同、未核验李XX及施工人员资质、特种作业操作证的情况下，同意李XX等人开始施工，对事故发生负有责任，建议北京XX股份有限公司按照内部规定处理，处理结果报市住建局备案。
（四）对相关企业和人员给予行政处罚的建议
1.曹XX，辽宁一建法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未规范履行《安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（七）项规定的安全生产管理职责，对事故发生和漏报负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第（二）项规定，建议由市应急管理局对其合并处罚，处上一年年收入百分之八十的罚款。
2.辽宁一建，未规范履行《安全生产法》第四十一条规定，违反《建筑法》第二十六条第二款、第五十一条规定，未尽到安全生产管理职责,对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局对该企业处五十万元罚款。
3.尚XX，时任凡和水务总经理，负责公司全面工作。未规范履行《安全生产法》第十八条第（五）项规定的安全生产管理职责，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
4.凡和水务，施工前明知李XX借用辽宁一建资质，在未与辽宁一建签订施工合同、未核验李XX及施工人员资质、特种作业操作证的情况下，同意李XX等人开始施工，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局对该企业处二十万元罚款。
（五）对市区两级住建部门处理建议
按照《住房和城乡建设部关于印发建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法的通知》（建市规[2019]1号）第三条、第十三、十四条、第十五条规定，辽宁省住房和城乡建设厅《关于定期报送打击建筑工程施工转包违法分包等违法行为情况的通知》（辽住建市[2017]4号）要求：县级以上地方人民政府住房和城乡建设主管部门应通过执法检查、受理举报、接法院、检察、仲裁、审计、纪检监察等部门转交或移送的线索或证据对违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为进行调查处理。
凡和水务磁加载车间屋顶彩钢板更新工程项目造价29.76万元，按照规定，不需办理施工许可，市区两级住建部门也未接到李XX挂靠违法行为举报、案件转交或移送。
事故调查组在调查中发现，对于工程投资额小于30万元不需办理施工许可的项目，目前缺乏监管依据。但为吸取事故教训，杜绝此类事故再次发生，按照《辽宁省安全生产条例》第三条“管行业必须管安全”的原则，建议责成市县两级住建部门立即开展自纠自查，并由市级住建部门牵头组织，研究针对此类项目监管办法，细化监管责任，堵塞监管漏洞，加强主动监管，加大处罚、惩戒力度。
六、事故防范与整改措施
（一）辽宁一建要深刻汲取教训，认真履行企业主体责任。一是坚决杜绝转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本单位的名义承揽工程，严禁出现违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为。二是施工作业复工前，要重新成立项目部，组织施工队伍，编制安全施工方案和安全技术措施，对作业人员进行安全教育培训，并进行书面安全技术交底，履行签字手续。三是调整施工作业工艺程序，确保特殊作业人员持证上岗。作业人员在未脱离危险作业面时不得解开安全带、摘下安全帽，作业人员上、下爬梯处应留有安全通道或搭设平台，并及时消除其他生产安全事故隐患。
（二）凡和水务要深刻汲取教训，认真履行企业主体责任，严格履行招投标、发包施工管理制度，严把资质审核关。作业现场安全管理人员在日常检查中，要亲临作业面检查，发现隐患问题，及时要求施工人员进行整改，严防事故发生。
（三）市县两级住建部门要细化监管职责，扎实落实监管责任，提升监管效能。一要加大宣传力度，鼓励任何单位和个人对发现的违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为进行举报，根据举报问题及线索进行调查并依法予以处罚。二要按照《建筑工程施工许可办法》（住房和城乡建设部令第18号）要求，强化对需办理施工许可项目的监督管理，对未按要求办理许可的施工项目一律不许开工建设。三要及时将对辽宁一建、李XX等违法行为的处理结果通报全市相关企业，做到警钟长鸣、引以为鉴。
辽宁省第一建筑工程公司“7·2”
一般高处坠落事故调查组
2020年6月11日
