2023年3月18日15时38分，位于湖州市织里镇洋西陆家湾村的湖州金莱特铝业有限公司挤压车间在进行单梁起重机刷油漆作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约87.6万元。

事故发生后，区级有关部门会同织里镇人民政府立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，4月18日，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室，批准成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区发改经信局、区市场监督管理局、区公安分局、区总工会和织里镇人民政府组成的湖州金莱特铝业有限公司“3.18”事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和有关企业、单位、人员的责任，提出了处理意见。针对事故暴露的问题，提出了防范措施及整改建议。

事故调查组认定，湖州金莱特铝业有限公司“3·18”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位简况及关系

1.湖州金莱特铝业有限公司(以下简称金莱特公司)，事发挤压车间业主单位。2004年9月注册成立，法定代表人沈**，其他相关管理人员有王**。注册地址湖州市织里镇洋西***村，员工约50人。统一社会信用代码：91********422071E。经营范围：铝型材制造加工。

2.湖州伟程起重设备有限公司（以下简称伟程公司），2022年3月注册成立，法定代表人王**，注册地址浙江省湖州市吴兴区八里店镇中横港路****号。统一社会信用代码：91********7J37QLX8。经营范围：特种设备销售；专用设备修理；通用设备修理；劳务服务（不包含劳务派遣）等。该公司实际为夫妻2人，借给刘**空白合同承接起重机维护保养工作，且无收取相关报酬。

3.承接机械设备维护保养个人（刘**）：男，身份证号：341125********2713，住址：安徽省定远县范岗乡肖巷村**号。实际与伟程公司无劳动合同，与伟程公司法人王**是朋友关系，2023年3月11日借用伟程公司营业执照承接机械设备维护保养工作，与金莱特公司签订协议书，明确“出现任何安全问题及安全事故问题，全权由乙方自行承担”。

（二）相关人员情况

1.沈**：男，湖州金莱特铝业有限公司总经理，身份证号：330501********5410，住址：浙江省湖州市吴兴区织里镇***号。

2.王**：男，湖州金莱特铝业有限公司生产厂长，身份证号：340204********151X，住址：湖州金莱特铝业有限公司管理宿舍楼。

3.王**：男，湖州伟程起重设备有限公司总经理，身份证号：410728********9777，住址：湖州市吴兴区八里店镇***号。

（三）死者情况

候***：男，油漆点工，身份证号：410728********1695，住址：河南省长垣县魏庄镇****号。

（四）事故发生经过和应急处置情况

1.事故发生经过。根据监控视频显示，2023年3月18日15时38分，刘**承接的金莱特公司挤压车间单梁起重机进行油漆刷漆作业，油漆工候**在未佩戴安全帽、未系安全带等相关安全防护用品，现场作业时无人员进行监护的情况下对挤压车间挤压机上方单梁起重机进行油漆刷漆作业。单梁起重机油漆刷至约二分之一时，油漆工候**用扫把移动清扫单梁起重机横梁，一脚踏空从两层脚手架（约三米高）上头部朝下坠落。事发后金莱特厂长王**拨打120急救电话，将候**送往湖州市第一人民医院重症监护室进行治疗抢救。4月15日候**因多脏器功能衰竭死亡。

2.善后处置情况。事故发生后，事发单位因候**不属于本公司员工，未按程序报告事故情况。接报事故后，区安委办立即成立由区应急管理局、区市场监督管理局、区公安分局、区发改经信局、区总工会等部门和织里镇政府组成的事故调查组，第一时间带领人员迅速赶赴现场处置。

（五）事发起重机设备维保合同相关情况

金莱特公司提供的《起重设备维保合同》：2023年3月16日湖州金莱特铝业有限公司与湖州伟程起重设备有限公司签订起重机维保合同。合同规定湖州金莱特铝业有限公司委托湖州伟程起重设备有限公司对安装在挤压车间的4台单梁起重机实施保养维修服务。服务期限自2023年3月16日始至2024年3月15日终。4台起重机年三次保养费用：壹万壹仟贰佰元整（11200元），不包括起重机表面防锈处理（油漆），且此项保养维修服务不在《起重设备维保合同》内容里。

调查情况及合同核实：据刘**笔录称他未与金莱特公司签订《起重机维保合同》和《安全生产管理协议》，单梁起重机刷油漆作业是帮金莱特公司外调派的点工，按照一天300元计算（刘**本人称其未从中收取报酬），刷单梁起重机的油漆由刘**为企业垫付（以电话录音为证），也未单独与金莱特公司签订刷油漆工程承包合同和安全协议。

另据公司法人沈**笔录证实《起重机维保合同》由他本人填写日期，且该合同在3月18日签订，日期写为3月16日。经核实该维保合同中未约定双方的安全生产管理职责（仅在最后附有一条安全事故免责条款），该合同条款不符合《安全生产法》第一百零四条和第一百零六条的规定。应认定该合同是违法订立，不具有合法性，不能产生效力。

（六）坠落原因分析

油漆工候**在进行挤压车间单梁起重机油漆刷漆作业时未佩戴安全帽，未系安全带等安全措施不到位；现场作业时无人员监护，未取得高处作业特种作业操作证进行登高作业。

二、事故直接原因

事故调查组通过事故现场勘查、技术鉴定、调阅监控和问询人员等方式，经省应科院出具的《湖州金莱特铝业有限公司“3.18”高处坠落事故技术分析报告》，综合分析认定事故直接原因为：油漆工候**安全意识淡薄，在未按规定佩戴安全帽、安全带等相关防护用品、现场作业时无人员进行监护、未取得高处作业特种作业操作证的情况下进行登高刷漆作业。（注解：特种作业目录对高处作业定义：指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业）。

三、事故发生单位主要问题

经调查，查明事故发生单位和相关方存在的主要问题如下：

（一）金莱特公司

1.安全生产主体责任未落实。企业主要负责人未认真履行安全生产管理职责；未落实全员安全生产责任制,未督促从业人员、第三方人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，未对外来人员进行安全告知和培训；委外作业管理不到位，未落实高处作业审批手续，以包代管，未有效纳入公司统一协调管理。

2.安全隐患排查治理不到位。开展单梁起重机刷油漆高空作业前未审批报备；组织开展隐患排查治理不力，员工现场作业安全监护措施不到位；对外来员工的安全告知、交底和教育培训缺失。

（二）伟程公司

伟程公司主体责任未落实，未制定安全生产规章制度和操作规程，将公司资质发包给不具备安全生产条件的个人使用并与刘**签订安全事故免责协议。

（三）刘**

刘**同意代为金莱特公司调派外聘的点工不符合高处作业要求（未持证上岗），未按规定如实告知作业场所安全风险，未按规定对调派来的点工与金莱特公司进行安全交接，外聘的点工作业过程中无人监护和管理失控。建议由司法机关追究其相应民事责任。

四、建议行政处罚的事故有关单位及人员

1.金莱特公司。未履行企业安全生产主体责任，对委外作业资质主体审查不严，安全管理混乱；未按规定明确各方安全管理职责，未对外来人员进行安全告知和培训；未落实高处作业审批手续，对委外作业管理不到位，开展隐患排查治理不力，对事故发生负有主体责任。建议吴兴区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条规定，予以行政处罚。

2.沈**。作为公司法人代表，未认真履行主要负责人的安全生产职责，未组织建立、健全安全生产责任制，未有效督促、检查安全生产工作，未将委外作业纳入公司统一协调管理，对事故的发生负有管理责任，建议由吴兴区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条规定，予以行政处罚。

3.王**。协助公司主要负责人管理公司日常工作，安全管理职责履行不到位，未对委外作业开展有效安全生产监督管理；对委外作业现场安全监护措施不到位，对外来员工的安全告知、交底和教育培训缺失；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时有效组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有管理责任，建议由公司内部规定予以处理并将结果报事故调查组。

4.伟程公司。将公司资质出借给不具备安全生产条件的个人使用并与刘**签订安全事故免责协议，建议由吴兴区应急管理局依据《安全生产法》第一百零三条规定予以行政处罚。

5.候**。安全意识淡薄，未按照要求穿戴相关防护用品，未取得高处作业特种作业操作证违规进行登高作业在本起事故中负有主要责任。鉴于候**在本起事故中死亡，其责任不再予以追究。

五、事故防范对策及整改措施

进一步规范委外作业安全管理，贯彻落实《安全生产法》《浙江省安全生产管理条例》等相关的法律法规，落实企业安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度，把安全生产各项工作真正落到实处。

1.强化企业安全生产主体责任落实。企业应建立健全外来人员和委外作业安全生产规章制度，加强对委外作业现场的监管监护，特别是高处作业、检维修作业、动火作业、临时用电作业等危险作业的现场监管监护；应针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展全面的风险排摸并落实整改闭环。

2.强化高处作业执法监察力度。区镇两级要推动各类生产经营单位吸取教训、举一反三，进一步强化企业安全风险排查意识并落实常态化管控；严格督促有关部门加大执法力度，依法监督相关企业安全生产主体责任的落实，对拒不整改或问题隐患屡禁不止的，依法予以行政处罚；对整改不彻底、不到位的，依法采取停产停业整顿等措施。

3.强化高处作业安全风险排查。织里镇应加强安全生产红线意识，加强辖区范围内的安全生产工作，按照相关法律法规和规章要求，规范方法和程序，加强对辖区内安全生产工作的监督检查，督促企业规范委外作业程序和流程。织里镇有关部门应对所有可能涉及高处坠落的企业进行事故警示教育，要求各企业认真吸取教训，强化对委外作业的管理，杜绝类似事故的再次发生。

 

湖州金莱特铝业有限公司“3.·18”生产安全事故调查组

2024年1月31日