浙江崇聚企业管理有限公司

“2.16”一般生产安全事故调查报告

2023年2月16日9时06许，位于浙江省湖州市吴兴区东林镇工业功能区的浙江崇聚企业管理有限公司7号车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（名单见附件一），直接经济损失160万元（统计表见附件二）。

事故发生后，区级有关部门会同东林镇人民政府立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等法律法规的规定，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室，于当日批准成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区发改经信局、区公安分局、区总工会和东林镇人民政府组成的浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）涉事单位基本情况

浙江崇聚企业管理有限公司，企业类型：有限责任公司；法定代表人：富*；注册资本：人民币伍仟万元整，成立日期：2022年02月07日；营业期限：2022年02月07日至长期；注册地址：浙江省嘉兴市桐乡市梧桐街道复兴北路***号***室。经营范围：一般项目：企业管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化工产品销售（不含许可类化工产品）；电子产品销售；高性能有色金属及合金材料销售；有色金属合金销售；金属材料销售；包装材料及制品销售；针纺织品及原料销售；国内货物运输代理；货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。统一社会信用代码：9133********X3JC1K（1/1）。

（二）相关人员情况：

1、吴*：男，浙江崇聚企业管理有限公司总经理，身份证号：330483********4610，住址：浙江省桐乡市洲泉镇**大道*****室。

2、赵**：男，浙江崇聚企业管理有限公司安环部主任，身份证号：622628********1054，住址：浙江省宁波市镇海区庄市街道***********室。

3、邱**：男，浙江崇聚企业管理有限公司车间主任，身份证号：330521********051X，住址：德清县新市镇***村**号。

（三）死者情况

沈**：男，身份证号：330501********5871，住址：湖州市南浔区**镇**村*号。

二、事故现场勘察情况

浙江崇聚企业管理有限公司7号车间牵伸机型号：7辊非加热悬臂式加浸渍辊，牵伸辊：410*1600MM，7根，最大转速217转每分钟。浸渍辊：560*1600，1根，最大转速159转每分钟。水槽尺寸：（宽1.96*长7.2*高0.8）米，槽深0.6米，水深0.25米，水温68摄氏度。设备下方油剂废水槽槽内有部分血渍，生产线上牵伸转动设备处聚酯涤纶纤维丝束被剪断。

三、事故发生经过及善后情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2023年2月16日上午8时40分左右，保全工沈**接到车间主任邱**口头下达的“到设备库房补录设备备件记录”的工作任务，9时05分左右，沈**独自一人走进7#车间，穿过护栏接近牵伸设备，擅自踩上牵伸设备下方水槽边沿，查看牵伸设备部件的钢印编号时，右脚不慎被牵伸转动设备及涤纶纤维丝束卷入，随后掉落在设备下方油剂废水槽内，9时07分左右，牵伸工陈心诚巡查到该区域，发现有衣服在油剂废水槽的水面摆动，疑似有人落入水槽，于是陈心诚迅速拉动设备急停拉线开关（设备逐渐停止），陈心诚组织周围人员将伤员从池内救出，此时车间主任邱**已赶到现场，立即拨打120急救电话并汇报公司总经理吴*，9时32分120急救车赶至现场，简单处理伤口后送往湖州市中国人民解放军陆军第七十二集团军医院进行抢救，于当日中午12时左右医院宣布伤员沈**抢救无效死亡，死亡原因为创伤性失血性休克。

（二）善后处置情况

事故发生后，事发单位能够积极救治，并按程序报告事故情况。接报事故后，区安委办立即成立由区应急管理局、区公安分局、区发改经信局、区总工会等部门和东林镇政府组成的事故调查组，第一时间带领人员迅速赶赴现场处置。调查组责令涉事单位停止生产作业，东林镇积极调解、处理善后事宜。截至02月16日，浙江崇聚企业管理有限公司与沈**家属已达成人民调解协议书，一次性工亡补助金、丧葬补助金、精神损失费等各项赔偿共计160万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

沈**违反公司《安全生产十大禁令管理办法》第4.1.1第八款，生产设备正常运作时，严禁人员靠近设备的规定，沈**未经审批进行巡检工作，擅自进入设置有防护围栏的自动化区域，踩上牵伸设备下方水槽边沿，右脚不慎被牵伸转动设备及涤纶纤维丝束卷入挤压受伤，身体掉落在设备下方油剂废水槽是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、浙江崇聚企业管理有限公司对员工的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的作业程序，致使员工安全意识淡薄。对作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止员工的不安全行为，未及时消除事故隐患。仅口头审批且未采取任何安全措施的情况下危险作业，是本起事故的间接原因之一。

2.吴*：浙江崇聚企业管理有限公司总经理，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是本起事故的间接原因之一。

3.赵**：浙江崇聚企业管理有限公司安环部主任，对员工三级安全教育培训不实，对现场隐患排查不够彻底，未履行管理人员职责，安全管理失察，未及时发现制止员工的违规行为是本起事故的间接原因之一。

4.邱**：浙江崇聚企业管理有限公司车间主任，对安全生产工作不够重视，对风险认识不足，存在重生产轻安全现象，是本起事故的间接原因之一。

五、事故性质认定

经调查组分析一致认为，浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”生产安全事故是一起因员工违规操作造成机械伤害的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及有关责任人的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省安全生产条例》等相关法律法规，本调查小组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：

（一）责任单位

浙江崇聚企业管理有限公司：未实行作业票审批制度，在口头审批后未采取任何安全措施即开始作业，未对员工进行必要的安全生产教育和培训，对本起事故的发生负有管理责任。建议由吴兴区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》有关的规定对该单位处以行政处罚，并承担民事连带责任。

（二）相关责任人

1.吴*：浙江崇聚企业管理有限公司总经理作为浙江崇聚企业管理有限公司的第一负责人，未认真落实安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任。建议吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对其进行行政处罚。

2.赵**：浙江崇聚企业管理有限公司安环部主任，作为现场管理负责人，对本单位安全风险排摸不到位，排查本单位生产安全事故隐患不力。未实行作业票审批制度；未督促落实本单位作业的安全管理和防护措施，对本起事故的发生负有管理责任。责令浙江崇聚企业管理有限公司对赵**作出处理，处理结果报事故调查组。

3.邱**：浙江崇聚企业管理有限公司车间主任，对安全生产工作不够重视，对风险认识不足，未进行有效违规作业管理，对本起事故的发生具有管理责任。责令浙江崇聚企业管理有限公司对邱**作出处理，处理结果报事故调查组。

4.沈**：安全意识淡薄，在未经工作安排，冒然进入作业场所，违规作业是对本起事故的发生负有主要责任。鉴于沈**在本起事故中死亡，其责任不再予以追究。

七、整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

1、强化企业安全生产主体责任的落实。

浙江崇聚企业管理有限公司应深刻吸取此次事故教训，立即按照事故处理“四不放过”原则，针对事故原因制定切实可行的整改措施并予以认真落实；应建立健全危险作业安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理，增强员工对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度、操作规程的执行意识；应认真落实员工安全教育培训工作，加大培训力度，既要注重员工安全操作技能的培训，更要注重员工安全素养的提高，杜绝员工在无保护无安全措施的情况下从事危险作业的现象，加强危险作业管理，加强对危险作业现场的监管特别是高处作业、检维修作业、动火作业、临时用电作业等危险作业的现场监管监护；应针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展全面的风险排摸并落实整改闭环。安装厂区内部的监控，实行企业内部实时管理。

2、强化类似作业安全风险排查工作的落实。

吴兴区安委办要将本起事故情况进行警示通报，责令东林镇深刻反省。区镇两级要推动各类生产经营单位吸取教训、举一反三，进一步强化企业安全风险排查意识并落实常态化管控；严格督促有关部门加大执法力度，依法监督相关企业安全生产主体责任的落实，对拒不整改或问题隐患屡禁不止的，依法予以行政处罚；对整改不彻底、不到位的，依法采取停产停业整顿等措施。

3、严格落实属地安全监管责任

东林镇应加强安全生产红线意识，加强辖区范围内的安全生产工作，加强对企业安全培训的监督检查，按照相关法律法规和规章要求，完善工作制度，规范方法和程序，明确检查人员职责，切实把安全培训列入执法检查重要内容和年度执法计划，加强对辖区内安全培训工作的监督检查，督促企业建立安全培训制度，制定培训计划，保障安全培训投入，建立培训档案，如实记录培训考核情况。东林镇有关部门应召开事故现场会等方式对所有可能涉及机械伤害的企业进行警示教育，要求各企业认真吸取教训，强化对危险作业的管理，杜绝类似事故的再次发生。

 

 

附件：1.死亡人员名单

2.直接经济损失统计表

 

 

浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”生产安全事故调查组

2023年3月13日

附件1

 

浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”生产安全事故伤亡人员名单

 

姓名	性别	身份证号码	家庭住址	死亡原因	死亡日期
沈**	男	330501********5871	湖州市南浔区**镇**村*号	创伤性失血性休克	2023年2月16日

附件2

 浙江崇聚企业管理有限公司

“2.16”生产安全事故直接经济损失统计表

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）中规定的企业职工伤亡事故经济损失统计范围，该事故直接经济损失计算如下：

序号	内容	金额(万元)
1	人身伤亡后所支出的费用（小计）
(1)	医疗费用
(2)	丧葬及抚恤费用	160.00
(3)	补助及救济费用
2	善后处理费用（小计）
(1)	处理事故的事务性费用
(2)	现场抢救费用
(3)	清理现场费用
(4)	事故罚款和赔偿费用
	合   计	160.00