湖州正邦合金有限公司“12·14”一般

高处坠落事故调查报告

2023年12月14日下午3时左右，湖州正邦合金有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成一人受伤，截至2024年2月26日，直接经济损失（不含事故罚款）40万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，2023年12月18日，区应急管理局根据区政府的授权，牵头成立了由区生态环境分局、区发改经信局、区公安分局、区总工会、南浔经济开发区管委会有关同志参加的事故调查组，同时邀请区监委、区人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，湖州正邦合金有限公司“12·14”一般高处坠落事故是一起耐斯检测技术服务（湖州）有限公司采样员姚远在通过遮雨棚时，未采取有效的安全防护措施，踩破采光亮瓦，从遮雨棚坠落至地面受伤的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过和救援情况

2023年12月14日下午3时左右，耐斯检测技术服务（湖州）有限公司采样员姚远与宋钱伟从4号氧化车间房顶登上该车间西侧的遮雨棚，准备对遮雨棚处的蒸汽发生器的烟道进行采样。宋钱伟首先走到采样口，姚远紧随其后，突然宋钱伟发现姚远不见了，遮雨棚有一片采光亮瓦出现了洞口，宋钱伟意识到姚远可能掉下去了，于是立即返回4号氧化车间，看到姚远头部有血迹。宋钱伟等其他4名同事立即开车将姚远送往南浔人民医院抢救。当天晚上6时左右，姚远转院至湖州市中心医院抢救，12月28日，姚远被送往上海华山医院治疗，截止目前，姚远伤情稳定，在上海禾滨康复医院康复治疗。

（二）事故项目安全管理情况

2023年7月1日，耐斯检测技术服务（湖州）有限公司与湖州正邦合金有限公司签订《环境检测技术服务合同书》，合同期限2023年7月1日至2024年6月30日，合同金额40000元。合同书约定，由耐斯检测技术服务（湖州）有限公司对湖州正邦合金有限公司的废气、废水、噪声的采样与检测。2023年7月1日至事故发生时，湖州正邦合金有限公司未与耐斯检测技术服务（湖州）有限公司签订安全协议书，未在环境检测技术服务合同书中明确双方的安全责任。2023年12月14日耐斯检测技术服务（湖州）有限公司在采样检测过程中，湖州正邦合金有限公司未开展安全生产统一协调、管理。

（三）事故相关单位基本情况

1.耐斯检测技术服务（湖州）有限公司。耐斯检测技术服务（湖州）有限公司成立于2019年03月04日，营业期限自2019年03月04日至长期，统一社会信用代码：91330521MA2B64TQ12。公司住所位于浙江省湖州市南浔经济开发区联谊路1368号-4层，法定代表人为张荣坤，注册资本为300万人民币。经营范围为许可项目：检验检测服务；室内环境检测；农产品质量安全检测；建设工程质量检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：环境保护监测；生态资源监测（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.湖州正邦合金有限公司。湖州正邦合金有限公司成立于2013年11月3日，营业期限自2013年11月3日至2033年11月2日，统一社会信用代码：91330503081688846B。公司住所位于浙江省湖州市南浔经济开发区三田洋村三济桥南堍，法定代表人费锦集，注册资本为1000万人民币。经营范围为铝合金型材、铝棒制造、加工、销售；铝合金门窗及配件加工、安装、销售；建筑材料（除砂石）、金属材料（除稀贵金属及放射性金属）销售；货物及技术进出口。

二、事故直接原因

经事故调查组现场勘察和调查取证，分析认定事故的直接原因是：耐斯检测技术服务（湖州）有限公司采样员姚远采样作业未采取有效的安全防护措施，不慎踩破车间屋顶采光亮瓦，从高度约为6.6米的车间屋顶坠落至地面而受伤。

三、事故相关单位主要问题

耐斯检测技术服务（湖州）有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]的规定，未采取有效技术、管理措施及时发现并消除姚远未佩戴劳动防护用品进行作业的事故隐患。

湖州正邦合金有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[]的规定，未与耐斯检测技术服务（湖州）有限公司签订安全协议书，未在环境检测技术服务合同书中明确双方的安全责任。未开展安全生产工作统一协调、管理，未对耐斯检测技术服务（湖州）有限公司采样作业开展安全检查。

四、相关部门及属地政府履职情况

1.区应急管理局。耐斯检测技术服务（湖州）有限公司主营为环保检测相关业务，不属于应急管理部门监管的企业。事故调查组经讨论分析认为区应急管理局无履职不到位情形。

2.区生态环境分局、南浔经济开发区管委会。导致此次事故的作业行为系湖州正邦合金有限公司委外临时作业，没有需要向区生态环境分局、南浔经济开发区管委会报批的事项，且取得环保检测资质无需提供人员特种作业资格证书。事故调查组经讨论分析认为区生态环境分局、南浔经济开发区管委会无履职不到位情形。

五、对事故有关责任单位的处理建议

建议区应急管理局依法对耐斯检测技术服务（湖州）有限公司及湖州正邦合金有限公司作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）耐斯检测技术服务（湖州）有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，一是要加强对从业人员的安全教育和培训，督促员工在作业过程中做好安全防护，提升从业人员安全生产知识和技能。二是要强化事故隐患排查力度，及时开展安全检查，采取技术、管理措施消除环保检测作业过程中的各类事故隐患。

（二）区生态环境分局要加强对环保检测单位安全生产状况的监督，督促环保检测单位强化员工安全生产教育和培训，特别是风险较高的作业活动，有必要应参照特种作业相关要求进行管理。

（三）南浔经济开发区管委会要按照职责，继续加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查；督促生产经营单位切实加大事故隐患排查力度，加强安全生产教育和培训，提升企业安全生产意识，建立外来作业的排查及安全管理长效机制，进一步推动生产经营单位落实主体责任，履行安全生产职责。