葫芦岛港集团有限公司“5•28”一般其他伤害事故调查处理报告
葫芦岛港集团有限公司“5•28”一般其他伤害事故调查处理报告
2018年5月28日6时20分左右，葫芦岛港集团有限公司前沿码头6#-1号平房仓敞顶箱卸玉米作业时，发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市政府成立了由市安监局、市公安局、市港口与口岸局、市总工会组成的事故调查组。同时邀请市监察委派员参加。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，基本查清了事故经过、原因和损失，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）葫芦岛港集团有限公司
葫芦岛港集团有限公司是辽宁宏运集团投资控股的二级集团，公司成立于2006年5月18日，位于葫芦岛市龙港区锦葫路210号。法人代表陈洁，注册资本人民币15亿元；统一社会信用代码：912114007887649109，营业期限：自2006年5月至长期。经营范围：港口开发，即码头及其他港口设施服务、货物装卸、仓储服务、港口托轮、驳运服务、船舶港口服务；港口设施、设备和港口机械的租赁、维修服务；国内物资贸易；商业、服务业的开发与经营。公司现有员工560余人。公司持有《中华人民共和国港口经营许可证》，编号：（辽葫）港经证（0005）号，有效期至2020年2月9日。《道路运输经营许可证》编号：辽交运管许可字葫211403203448号，有效期自2016年5月18日至2020年5月18日。
（二）葫芦岛万吉劳务有限公司
葫芦岛万吉劳务有限公司创建于2017年8月，位于葫芦岛市龙港区龙锦街24-10号，法人陈彦欧，注册资本人民币210万元。统一社会信用代码：91211400MAOUFAYXXD，营业期限：自2017年8月31日至长期。经营范围：职业中介服务、企业经营管理人才服务、专业技术人员资格评审和考试服务、职业技能服务、农村实用人才服务；专用设备修理；装卸搬运服务；金属结构、金属包装容器制造；百货零售。目前公司拥有中级工程师2人，初级工程师10人，技术骨干工人20人，39人在葫芦岛港从事港口业务。
（三）营口同兴物流有限公司
营口同兴物流有限公司创建于2006年9月5日，位于营口市鲅鱼圈区天鸿小区1#楼4#门市，法人李敏，注册资本人民币1000万元。统一社会信用代码：912108007915766383，营业期限：自2006年9月5日至2026年9月5日。经营范围：国内船货代理，仓储（不含危险化学品），货物专用运输（集装箱），道路普通货物运输，粮食收购，货物装卸搬运。公司持有《道路运输经营许可证》，编号：辽交运管许可营字210804202532号，证件有效期自2016年11月29日至2026年11月8日。公司在葫芦岛市设有办事处，从事敞顶箱运输，办事处共有20余人。
（四）葫芦岛港物流有限公司
葫芦岛港物流有限公司隶属于葫芦岛港集团有限公司，是集团公司旗下的独资子公司，成立于2001年12月11日，法人郑登渝，注册资本人民币2000万元。统一社会信用代码：9121140074433509XW，营业期限自2001年12月11日至2021年12月30日。经营范围：道路货物运输（普通货运，道路运输经营许可证有效期至2016年6月17日），货物的批发、仓储、配送。公司现有员工130人，其中职能岗位员工12人。现有各种车型车辆84辆，其中自卸车30辆、半挂车12辆、装载机40辆、挖掘机2辆。公司以葫芦岛港为依托，担负港口吞吐物资的运输、配送、倒运、装卸等重要职能，年运载能力可达3000多万吨。
二、葫芦岛港集团有限公司与葫芦岛万吉劳务有限公司等3家公司劳务承包及安全管理协议签订情况
（一）葫芦岛港集团有限公司与葫芦岛万吉劳务有限公司
双方于2017年10月19日签订了《劳务承包合同书》，甲方为葫芦岛港集团有限公司，乙方为葫芦岛万吉劳务有限公司，承包项目：乙方承包甲方港区平房仓劳务作业服务项目，具体为卸车作业、清底作业、跟底作业、打高作业、皮带机等机械设备维修作业、仓内电器维修、车辆打箱门、车辆指挥作业、库内外清扫作业、设备传输作业、库门管理工作等生产所需要内容，免费提供输送设备小型配件。承包期限两年，自2017年10月19日起至2019年10月18日止。同时签订了《安全生产协议书》。
（二）葫芦岛港集团有限公司与营口同兴物流有限公司
双方于2017年6月6日签订了《港区内安全生产协议书》，有效期为1年。营口同兴物流有限公司与沈阳铁路局锦州货运中心于2017年9月30日签订了《35吨敞顶箱接取送达承揽合同》，有效期自2017年10月1日至2018年9月30日。接取送达区域为马仗房，金帛湾，葫芦岛，锦州，山海关，盘锦，兴城，绥中，南票，凌海，西柳，沟帮子，新民。
（三）葫芦岛港集团有限公司与葫芦岛港物流有限公司
双方于2016年12月26日签订了《葫芦岛港物流有限公司货物运输、作业承包合同》，有效期自2016年12月26日至2026年12月25日。承包方作业项目包括甲方管理范围内的库房、钢板仓、堆场所仓储货物的装卸、倒运及相关生产辅助作业。
三、葫芦岛港集团有限公司粮食仓储物流项目建设（含6#-1号事故平仓房）情况
葫芦岛港集团有限公司粮食仓储物流项目总占地面积283277.52平方米(折合424.9亩)， 建设中转平房仓10座，总建筑面积104842.9平方米(折合157.26亩)，年中转量220万吨，建设投资13834.75万元。
建设项目已完成备案（葫开发备字〔2017〕4号）、环评（葫环审[2017]29号）、稳评（葫稳评〔2017〕011号），完成项目区初步设计及审查（葫港〔2017〕109号），完成施工图设计及审查（葫港〔2017〕110号）、完成消防设计备案（备案号：210000WSJ180007177）。
2017年7月平房仓陆续开工建设，其中4#、5#、6#、7#平房仓于2017年10月底完工并投入使用；2#、3#平房仓于2017年11月完工并投入使用。1#平房仓主体钢结构已完成，正在进行墙面彩板施工。事故发生在6#-1号平房仓。
葫芦岛港集团有限公司粮食仓储物流项目未进行竣工验收、未向葫芦岛市港口与口岸局报备，直接投入使用。
四、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2018年5月27日23时左右，生产计划安排平房仓敞顶箱卸玉米，由营口同兴物流有限公司负责运输。理货员李健楠接到通知后，通过调度室安排工人和铲车，并指定卸到前沿码头6#-1号平仓房内。葫芦岛万吉劳务有限公司派王辉、晏成君2名装卸工负责敞顶箱卸玉米作业，葫芦岛港物流有限公司派铲车司机徐新负责玉米归垛清理工作。
作业从2018年5月28日1时开始，到3时30分停工，工间休息。约5时30分又开始卸玉米，第一台车由王辉负责开箱门，开完后就到第二台车去开箱门，晏成军等待玉米卸完后关箱门，依次作业。大约6时20分左右，全部车辆（9台）卸完后，晏成军发现王辉不见了，就走到门口去寻找，到门口时看见王辉上衣，以为他去解手了，等一会未见回来，就打电话，无人接听，问铲车司机徐新看到王辉没有，回答没看到。晏成君到理货亭找理货员李健楠，告诉他王辉不见了。
（二）应急救援情况
6时20分左右，李健楠接到晏成君报告后，立即将此情况上报葫芦岛港务集团有限公司生产指挥中心调度室，并电话通知葫芦岛万吉劳务有限公司当班班长崔洪伟，同时拨打120。崔洪伟立即赶到6#-1号平仓房，带着晏成君、李健楠和徐新到事故现场进行寻找，崔洪伟发现王辉被埋在玉米堆里，同其他人员将其从玉米堆里救出，并进行心肺复苏。待120到现场后交由随车医生处理，7时40分左右，120救护车将王辉送到葫芦岛市龙港区第二人民医院进行救治，经抢救无效死亡。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
平房仓敞顶箱卸玉米作业操作规程应为：车辆入库后，停好，两名装卸工同时解开铁丝、打开扣，一人用锤开门，一人在旁监护，卸车后，两人关门，用锤敲打保险杠，通知车辆离开。铲车司机归垛前观察车辆、工人，避免碰撞，确认后归垛清理。（以上操作规程整理自依据葫芦岛万吉劳务有限公司当班班长崔洪伟第2次问询笔录、事故发生后在港口集团模拟敞顶箱卸玉米作业视频、葫芦岛港集团有限公司工前会确认单、铲车司机徐新第1次问询笔录）。
装卸工人王辉、晏成君违反操作规程，违章作业，王辉敲锤开车门并指挥卸玉米，晏成君负责关箱门并指挥车辆离开，2人均为独自作业，没有同时作业，没有尽到相互监护的责任。
铲车司机徐新归垛时，没有注意观察车辆和现场作业人员情况，进行归垛。
葫芦岛市公安司法鉴定中心对死者王辉尸体进行了检验，并出具了《鉴定文书》（〈葫〉公（〈司〉鉴〈法医〉〔2018〕018号）：“根据死者口鼻腔无异物，左胸部第三肋骨以下肋骨多发性骨折，胸廓畸形等，并结合案情，分析认为系因胸部损伤死亡。”
因现场没有监控系统，没有目击人员，无法确认王辉胸部损伤如何形成。事故发生后，调查组通过刑侦手段，对现场的车辆进行了痕迹鉴定，没有鉴定出有效结果。
综上，事故调查组分析推理，认定直接原因：王辉敲开一辆车门指挥卸车时，来不及躲闪，被倾泻出的玉米埋压倒地，或是被车门击打倒地（造成王辉胸部损伤），因其单独作业，且粉尘及车辆阻隔等因素，现场其他作业人员未及时发现其被玉米埋压并施救。徐新未注意观察现场作业人员情况进行归垛，将王辉攒到玉米垛上（造成王辉胸部损伤）。
（二）间接原因
1、葫芦岛港集团有限公司安全生产主体责任落实不到位
（1）6#-1号平房仓未进行竣工验收，未向葫芦岛市港口与口岸局备案，直接投入使用。
（2）事故平房仓在同一时间、同一作业区域内，有3个生产经营单位在进行生产经营活动，存在危及对方安全的隐患，葫芦岛港集团有限公司未对承包单位的安全生产统一协调、管理，存在以包代管。
2、葫芦岛万吉劳务有限公司企业主体责任落实不到位
（1）对各项管理制度及安全操作规程等规章制度贯彻落实不到位。
（2）企业工人、管理人员安全意识淡薄。理货公司敞顶箱操作规程形同虚设，有令不行，有禁不止。
（3）隐患排查制度落实不到位，未能及时发现从业人员存在的违章行为，对从业人员的违章行为缺乏有效管理。
（4）三级安全教训培训流于形式，工人未真正得到安全教育，习惯性违章未得到及时纠正。
3.葫芦岛港物流有限公司企业主体责任落实不到位
（1）对各项管理制度及安全操作规程等规章制度贯彻落实不到位。
（2）企业工人、管理人员安全意识淡薄。理货公司敞顶箱操作规程形同虚设，有令不行，有禁不止。
（3）隐患排查制度落实不到位，未能及时发现从业人员存在的违章行为，对从业人员的违章行为缺乏有效管理。
（4）三级安全教训培训流于形式，工人未真正得到安全教育，习惯性违章未得到及时纠正。
（三）事故性质
经调查分析认定：该起事故是一起一般其他伤害生产安全责任事故。
六、事故责任分析及处理建议
（一）建议不予追究责任人员
1、王辉，男，葫芦岛万吉劳务有限公司装卸工。违反葫芦岛港集团有限公司理货公司敞顶箱操作规程，违章作业，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议企业给予处理人员
2、晏成君，男，葫芦岛万吉劳务有限公司装卸工，违反葫芦岛港集团有限公司理货公司敞顶箱操作规程，未履行现场监护职责，未及时制止王辉违章行为，对本次事故发生负有责任，建议葫芦岛万吉劳务有限公司按照公司有关规定进行处理。并将处理结果报市安监局备案。
3、徐新，男，葫芦岛港物流有限公司铲车司机，违反葫芦岛港集团有限公司理货公司敞顶箱操作规程，在对玉米归垛时未注意观察，对本次事故发生负有责任，建议葫芦岛港物流有限公司按照公司有关规定进行处 理。并将处理结果报市安监局备案。
4陈彦政，男，葫芦岛万吉劳务有限公司法人，负责公司全面工作。对本次事故发生负有管理责任，建议葫芦岛万吉劳务有限公司按照公司有关规定进行处理。并将处理结果报市安监局备案。
5、李广啟，男，葫芦岛港物流有限公司总经理，负责公司全面工作。对本次事故发生负有管理责任，建议葫芦岛港物流有限公司按照公司有关规定进行处理。并将处理结果报市安监局备案。
6、刘玉华，女，葫芦岛港集团有限公司生产、安全副总裁。葫芦岛港集团有限公司粮食仓储物流项目未经竣工验收擅自投入使用，对外包工程的管理不到位，对本次事故发生负有管理责任，建议葫芦岛港集团有限公司按照公司有关规定进行处理。并将处理结果报市安监局备案。
（三）建议对事故责任单位的行政处罚
葫芦岛港集团有限公司立即停止粮食仓储物流项目建设和使用，进行停产整顿。建议由葫芦岛市港口与口岸局负责监督落实。
七、事故防范与整改措施
（一）葫芦岛港集团有限公司、葫芦岛万吉劳务有限公司、营口同兴物流有限公司、葫芦岛港物流有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任，加强企业安全生产管理工作。
1.建立、健全本单位安全生产责任制，进一步明确各企业间安全管理职责，统一协调，加强各企业间安全生产管控。
2.要认真开展安全培训教育，向从业人员告知各岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急处置措施。
3.组织有效的安全生产检查，清理整治安全管理漏洞，严肃查处从业人员在作业中存在的违规行为，杜绝“三违”，及时消除生产安全隐患。
（二）葫芦岛港口与口岸局，按照“管行业必须管安全”的要求，切实履行安全监管职责，一要加强对安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，督促企业依法履行安全生产管理职责；二要督促企业建设项目严格履行“三同时”手续，未通过竣工验收的项目严禁投入使用；三要全面深入开展安全生产大检查，深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对企业存在的隐患和问题，要督促企业立即整改，一时不能整改的，要落实跟踪督办，督促企业及时消除隐患。对发现存在重大事故隐患的企业立即下达停产停业指令，督促整改，整改不到位的，坚决不允许恢复生产，防范各类生产安全事故的发生。
葫芦岛港集团有限公司“5·28”一般其他伤害事故调查组
2018年10月22日
