葫芦岛岳强矿业有限责任公司“1.20”一般爆破事故调查处理报告
葫芦岛岳强矿业有限责任公司“1.20”一般爆破事故调查处理报告
2018年1月20日1时30分，葫芦岛岳强矿业有限责任公司发生一起一般爆破生产安全责任事故，造成1人死亡，直接经济损失106.2万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，连山区政府批准成立了连山区政府葫芦岛岳强矿业有限责任公司“1.20”一般爆破事故调查组（以下简称事故调查组），由区安监局任组长单位，区总工会、连山公安分局派人参加，全面负责事故调查处理工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生单位概况
葫芦岛岳强矿业有限责任公司位于连山区杨郊乡松树卯村后东沟，该矿设计划分为二个采区开采，一采区矿方并未开采。二采区开采3、4号矿体，采用平硐、盲斜井开拓方式。1号井是二采区主井，位于矿区西部。岳强矿业有限责任公司现有职工50人，矿山安全管理人员5人，开采矿种为铅锌矿、铁矿、石墨，生产规模年产5.5万吨。该公司证照齐全，二采区安全生产许可证在有效期内，许可证号:（辽）FM安许证字[2012]XS144023J,有效期自2015年3月26日至2018年3月25日；营业执照:统一社会信用代码9121140279769458x1，有效期：自2007年04月02日至2037年03月28日；采矿许可证在有效期内，证件号码：C2100002010073210070515，有效期自2015年10月25日至2021年1月25日。
该公司安全管理机构健全，安全生产责任制齐全，编制了安全生产规章制度和各工种安全操作规程。主要负责人（法定代表人）管景义，矿长赵兴岩，安全副矿长朱海江，2018年1月19日三班带班矿长吕德成（在岗）。
二、事故发生经过及救援处置情况
（一）事故发生经过
2018年1月19日15时，葫芦岛岳强矿业有限责任公司职工冯强（班长）、高付德、王玉双、邓树满（班长）、李景志、赵井财、李加海到矿上上三班（当日16时至次日0时）。该班带班矿长吕德成安排冯强（班长）、高付德到1号井（主井）100米中段对眼探矿平巷西岔口里探矿天井凿岩，安排王玉双到1号井（主井）100米中段盲竖井开卷扬，1月20日一班卷扬工裴福江因病请假由王玉双连上两班，安排邓树满（班长）、李景志、赵井财、李加海到1号井（主井）100米中段对眼探矿平巷探矿作业面运出废石。当日16时至17时，冯强（班长）、高付德、王玉双、邓树满（班长）、李景志、赵井财、李加海到达井下各自作业地点，带班矿长吕德成也随后下井，先检查了2个作业面的准备情况，然后到100米中段盲竖井卷扬室让王玉双开卷扬用罐笼将他放到-50米中段，他去检查一下水仓的浮漂。冯强（班长）、高付德到作业地点后，先起撬浮石， 18时开始凿岩。带班矿长吕德成到-50米中段检查完后，又乘罐笼返回100中段，走到了邓树满（班长）、李景志、赵井财、李加海工作的作业面， 23时邓树满（班长）、李景志、赵井财、李加海作业完毕，邓树满（班长）、李景志、赵井财、李加海全部升井。带班矿长吕德成接着到冯强（班长）班组查看情况， 24时30分凿岩完毕，冯强（班长）、高付德开始装药，1月20日约1点左右装药完毕后由冯强（班长）联结放炮线，带班矿长吕德成和冯强（班长）、高付德从探矿天井下来，走到岔口处挂上“禁止入内”的指示牌，然后三人一起到对眼探矿平巷探矿作业面清人，边走边喊“放炮喽”，三人从探矿作业面出来后直接走到对眼探矿平巷入口处，安装起爆器，在1月20日1点30分起爆。放完炮后三人一起返回井上。
（二）事故应急救援情况
1月20日早7时30分，吕德成与当日二班带班矿长朱海江交班，随后朱海江带着安全员王成江到1号井（主井）下进行安全巡查，走到100米中段对眼探矿平巷西岔口，走在前面的朱海江“哎”了一声，俩人发现岔口里探矿天井溜矿口底部有人侧卧状躺在地上，走近一看，是卷扬工王玉双，面部有血，衣服破损，朱海江上前拉了一下，王玉双没有反应，接着又试了下呼吸，感觉王玉双也没有呼吸了。朱海江马上跑到卷扬室给井上调度室打电话报告，矿长赵兴岩接的电话，赵兴岩立刻打了120急救电话，接着带着几名工人下井救援。大家一起将王玉双运到井上，已等在井口的120急救车上的医生确认王玉双已死亡。
（三）事故处理及善后处置情况
事故调查组于1月20日13时40分赶到事故单位，指派区安监局王翀、刘洪杰对事故现场进行了详细的勘验，指导企业做好善后处理及安全隐患整改工作，依法对企业下达了《现场处理措施决定书》（葫连安监现决［2018］101001号）、《停止供电（供应民用爆炸物品）决定书》（葫连安监停供决［2018］108001号），责令该公司暂时停产停业，进行整改。葫芦岛岳强矿业有限责任公司认真做好了死者的善后处理和死者家属的安抚工作。
三、事故报告情况
事故发生后赵兴岩立刻向公司领导高岐山进行了报告，高岐山于1月20日10时43分向连山区安监局电话报告葫芦岛岳强矿业有限责任公司发生一起人员伤亡事故，区安监局接到事故报告后，于当日12时15分电话报告了连山区人民政府和葫芦岛市安监局。
四、事故原因分析及性质认定情况
（一）直接原因
吕德成、冯强（班长）、高付德放炮前操作规程执行不严，放炮警戒出现漏洞，致使盲目进入危险区域的王玉双被炸伤致死。
（二）间接原因
1、该公司安全管理工作存在着疏漏和不足。主要负责人（法定代表人）管景义因病未参与公司管理，也未委托其他人代为管理。
2、矿长带班下井制度执行不力，1月20日一班（当日0时至8时）井下无带班矿长。
3、交接班制度执行不到位，吕德成和朱海江的交接班，王玉双的连班随意、模糊，记录不清楚。
4、该公司对职工的教育培训不够，导致职工安全意识较差。
（三）事故性质认定
通过上述事故原因的分析，事故调查组认定：葫芦岛岳强矿业有限责任公司“1.20”一般爆破生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人和责任单位的处理意见
（一）王玉双，卷扬工，擅自离开工作岗位，盲目进入危险区域，未认识到存在的安全风险，以致被放炮炸伤致死，是该起事故的直接责任者，也是主要责任人，因其在事故中死亡，故不予追究责任。
（二）冯强，爆破工，带班班长，在放炮前与高付德、吕德成操作规程执行不到位，放炮警戒出现漏洞，也未向带班矿长吕德成提出合理化建议，以致将盲目进入放炮区域的王玉双炸伤致死，对该起事故负直接责任，建议公司依据有关规定给予冯强开除的行政处分。
（三）高付德，凿岩工，凿岩作业完成后，在放炮前与冯强、吕德成操作规程执行不到位，放炮警戒出现漏洞，也未向冯强、吕德成提出合理化建议，以致将盲目进入放炮区域的王玉双炸伤致死，对该起事故负直接责任，建议公司依据有关规定给予高付德开除的行政处分。
(四）吕德成，带班矿长，工作中履行安全生产监督管理职责不到位，现场安全指导不力，在放炮前与冯强、高付德操作规程执行不到位，放炮警戒出现漏洞，以致将盲目进入放炮区域的王玉双炸伤致死，对该起事故负有直接责任。建议公司依据有关规定给予吕德成开除的行政处分。
（五）朱海江，安全副矿长，工作中履行安全生产监督管理职责不到位，对安全培训和安全检查工作抓得不实，安全管理工作存在着疏漏和不足，职工的安全意识较差，对该起事故负有次要责任。建议公司依据有关规定给予朱海江撤职的行政处分。
（六）赵兴岩，矿长，工作中履行安全生产监督管理职责不到位，安全生产工作抓得不实不细，安全管理工作存在着疏漏和不足，对该起事故负有重要责任。建议公司依据有关规定给予赵兴岩降级的行政处分。
（七）管景义，葫芦岛岳强矿业有限责任公司法定代表人。因病没有参与公司的日常管理，也未委托其他人代为管理，导致公司在安全管理、职工安全教育和培训、安全检查方面存在不足，对该起事故负有主要责任。违反了《安全生产法》第18条的规定，根据《安全生产法》第92条第1项的规定，给予管景义罚款1.08万元人民币的行政处罚（即上年度收入3.6万元的30%）。
（八）葫芦岛岳强矿业有限责任公司，在安全管理方面有漏洞，安全教育工作不实，安全检查力度不够，以致发生该起一般伤亡事故。违反了《安全生产法》第25条、第40条、第41条的规定。根据《安全生产法》第109条第1项的规定，给予葫芦岛岳强矿业有限责任公司罚款25万元人民币的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
该起事故的发生，反映出葫芦岛岳强矿业有限责任公司，在安全管理、职工安全教育和现场安全检查等方面还存在一定的问题和缺陷。为防范类似事故的发生，全区非煤矿山企业必须认真做好以下几项工作：
（一）认真吸取事故教训。在全区开展一次非煤矿山企业安全隐患排查工作，对查出的隐患确定整改时限，责任到人，确保隐患得到治理。
（二）严格落实各项安全管理制度，督促职工严格执行岗位操作规程，进一步加强安全管理，层层落实责任。
（三）加大对职工的安全教育培训力度，决不许走过场、敷衍了事，切实提高职工的安全意识和处理安全隐患的技能。
（四）加强对作业现场的安全管理，对存在安全隐患的作业地点，务必要采取行之有效的安全措施，确保职工作业安全。
1.20伤亡事故调查组
二0一八年三月六日
