2019年9月12日，在德清瑞鑫禹悦府（1-6#楼，东沿街商铺、西沿街商铺、地下室）工程，发生一起一般高处坠落生产安全事故，致一人死亡。接到事故报告后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县应急管理局牵头，县公安局、县建设局、县总工会、禹越镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县检察院参加，开展事故的调查工作，经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：

一、死者基本情况

陈**，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码为******************，户籍地为安徽省************，系浙江城建建筑劳务有限公司在德清瑞鑫禹悦府工程的抹灰工。

二、事故相关单位及涉事工程基本情况

    （一）事故相关单位

1、建设单位：德清瑞鑫房地产有限公司(以下简称“瑞鑫房地产”），类型为一人有限责任公司（私营法人独资），住所地为浙江省湖州市德清县禹越镇滨江路，法定代表人为范**，注册资本为贰仟万元整，成立日期为****年**月**日，营业期限为****年**月**日至长期，经营范围为房地产开发、经营、物业管理。

2、承包单位：浙江振丰建设有限公司（以下简称“振丰建设”），类型为有限责任公司，法定代表人为**，注册资本为壹亿伍仟捌佰万元整，成立日期为****年**月**日，营业期限为****年**月**日至长期，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；地基与基础工程专业承包叁级；建筑智能化工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包叁级；机电安全工程施工总承包贰级（除电力设备）。施工：钢结构工程、园林绿化工程、消防设施工程；房屋租赁；含下属非独立核算分支机构经营范围。有效期为****年**月**日至****年**月**日，资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级、机电工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级。建筑业企业资质证书资质类别及等级为地基基础工程专业承包叁级。安全生产许可证编号为（浙）JZ安许证字〔****〕******，许可范围为建筑工程，有效期为2017年01月14日至2020年01月13日。

3、劳务分包单位：浙江城建建筑劳务有限公司（以下简称“城建劳务”），类型为有限责任公司，住所地为杭州市凤起东路338号凤起时代大厦2202室，法定代表人为严**，注册资本贰仟万元整，成立日期为****年**月**日，营业期限为****年**月**日至****年**月**日，经营范围为承接企业施工总承包及分包的劳务作业。该公司建筑业企业资格证书资质等级为焊接作业分包劳务资质、砌筑作业分包劳务分包资质、钣金作业分包劳务分包级资质、油漆作业分包劳务分包资质、抹灰作业分包劳务分包资质、木工作业分包劳务分包资质、混凝土作业分包劳务分包资质、钢筋作业分包劳务分包资质、水暖电安装作业分包劳务分包资质、石制作分包劳务分包资质，有效期截止为****年**月**日。安全生产许可证编号为（浙）JZ安许证字〔****〕******,许可范围为建筑施工，有限期为****年**月**日至****年**月**日。****年**月**日，城建劳务为承揽湖州区域的业务注册成立了浙江城建建筑劳务有限公司德清分公司（以下简称“城建劳务德清分公司”），类型为有限责任公司分公司，营业场所地为浙江省湖州市德清县禹越镇西港村兜门坝***号，责任人为严洪斌，营业期限为****年**月**日至长期，经营范围是为公司承接业务。

4、监理单位：浙江文华建设项目管理有限公司（以下简称“文华建设”），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所地为浙江省杭州市余杭区南苑街道世纪大道168号*单元******，法定代表人为胡**，注册资本为贰仟零贰万元整，成立日期为****年**月**日，营业期限****年**月**日至长期，经营范围为项目管理、招标代理、工程造价咨询，工程咨询，工程建设监理，园林绿化工程施工。证书编号为******，业务范围为房屋建筑工程监理甲级、农林工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

（二）涉事工程相关情况

1、涉事工程名称为德清瑞鑫禹悦府（1-6#楼、东沿街商铺、西沿街商铺、地下室）（以下简称“瑞鑫禹悦府”），工程地点为德清县禹越镇振兴西路南侧、木桥东路东侧，总建筑面积约为51000㎡。2018年9月27日，瑞鑫禹悦府取得县建设局颁发的建筑工程施工许可证，编号：***************。

2、2018年4月28日，德清瑞鑫房地产有限公司作为委托单位与监理单位文华建设签订了监理合同，合同内容：本工程施工图范围内的土建和水电安装工程监理。

3、2018年9月20日，德清瑞鑫房地产有限公司作为发包单位与承包单位振丰建设签订了施工总承包合同。合同内容：施工图内容总承包。项目经理钱**该项目的主要负责人。

4、振丰建设与城建劳务德清分公司签订了建设工程施工劳务分包合同。劳务专员严**为该项目的主要负责人。（该合同未注明签订时间和分包劳务内容。）

三、事故发生经过和事故救援情况

2019年9月11日，陈**通过老乡付**介绍来到德清瑞鑫禹悦府工地。当天，振丰建设对陈**进行了安全技术交底和上岗前安全教育培训。2019年9月12日早上，陈**被安排在高**任班组长的抹灰班组，在1号楼五楼北侧东单元和中单元之间的采光井进行抹灰作业。上午9时左右，高**去采光井处找陈**，发现陈**不在采光井处抹灰作业，于是高**让付**打电话给陈**，可是电话无人接听。高**便和在场的几个人一同在现场找陈**。到上午10时左右，高**发现陈**坠落在1号楼东单元和中单元的采光井底下，于是立即叫来工友将陈**从采光井抬出来，然后工地上直接派车将陈**送至杭州市余杭区第五人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

四、现场勘验情况

（一）2019年9月12日事故发生地点为德清瑞鑫禹悦府1-6#楼东沿街商铺、西沿街商铺、地下室工程。

（二）该工程位于德清县禹越镇振兴西路南侧、木桥东路东侧；

（三）事发的具体位置位于该工程1号楼北侧东单元和中单元之间的采光井内；

（四）涉事采光井底部被泥土覆盖，支撑的铁质脚手架未拆除；

（五）事发处有死者生前使用过的灰桶；

（六）死者从采光井五楼脚手架上坠落；

（七）涉事采光井五楼有死者生前使用过的铁锹和扫把；

（八）事发处附近无“小心高处坠落”安全警示标志，未发现死者所佩戴的安全帽；

（九）已对现场拍照。

五、法医检验情况

德清县公安局司法鉴定中心对陈**的尸体进行检验鉴定，死者陈**符合高坠致头右后枕外伤引起颅脑严重损伤死亡。

六、事故原因分析

（一）直接原因

陈**未取得登高作业证，安全意识淡薄，在瑞鑫禹悦府1号楼五楼北侧东单元和中单元的采光井处抹灰作业时未佩戴安全带，不慎从五楼坠落至地面，发生事故。

（二）间接原因

1、城建劳务对员工的安全生产管理工作不到位，在未与陈**签订劳动合同、且未对其进行安全生产教育和培训的情况下就将陈**安排至瑞鑫禹悦府工地抹灰作业，且陈**在未取得登高作业证的情况下从事高处作业，导致事故发生。

2、严**作为城建劳务在德清瑞鑫禹悦府工程的主要负责人（劳务专员）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除陈**抹灰作业未佩戴安全带等生产安全事故隐患。

3、振丰建设作为施工总承包单位对劳务分包单位城建劳务的安全生产工作未统一协调、管理，对城建劳务安排在瑞鑫禹悦府的特种作业人员未进行资格审核核查确保取得相应资格，安全检查不到位，未及时发现问题。

4、钱**为振丰建设在瑞鑫禹悦府的项目经理对劳务分包单位城建劳务在施工作业现场安全生产工作监督管理力度不够，使得作业现场的安全状况较差，导致事故发生。

5、文华建设作为瑞鑫禹悦府的监理单位，未能有效履行监理职责，未对施工作业行为进行监理，未及时发现事故隐患，导致事故发生。

七、事故性质

综上所述，这是一起因上述原因引起的一般生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理建议

（一）陈**未取得登高作业证，安全意识淡薄，在瑞鑫禹悦府1号楼五楼北侧东单元和中单元的采光井处抹灰作业时未佩戴安全带，不慎从五楼坠落至地面，发生事故，对事故的发生负有责任，鉴于其在事发后已经死亡，不再追究其责任。

（二）城建劳务公司安全管理工作不到位，在未与陈**签订劳动合同、且未对其进行安全生产教育和培训的情况下就将陈**安排至瑞鑫禹悦府工地抹灰作业，且陈**在未取得登高作业证的情况下从事高处作业，城建劳务对事故的发负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司作出行政处罚。

（三）城建劳务在德清瑞鑫禹悦府工程的主要负责人（劳务专员）严**未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除陈**抹灰作业未佩戴安全带等生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对严**作出行政处罚。

（四）振丰建设作为施工总承包单位对劳务分包单位城建劳务的安全生产工作未统一协调、管理，对城建劳务安排在瑞鑫禹悦府的特种作业人员未进行资格审核核查确保取得相应资格，安全检查不到位，未及时发现问题，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对该公司作出行政处罚。

（五）钱**为振丰建设在瑞鑫禹悦府的项目经理对劳务分包单位城建劳务在施工作业现场安全生产工作监督管理力度不够，使得作业现场的安全状况较差，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对钱**出行政处罚。

（六）文华建设作为瑞鑫禹悦府的监理单位，未能有效履行监理职责，未对施工作业行为进行监理，未及时发现事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由县建设局依据相关法律法规对该公司进行行政处罚。

(七)德清瑞鑫禹悦府工程的相关参建单位按照内部管理制度对相关人员作出必要的处理，并将结果以书面形式报告县应急管理局。

九、事故防范和整改措施

（一）建设、施工总承包单位、劳务分包单位、监理单位要加强对危险性较大部分工程的管理，特别是对于高处作业等危险性较大的部分工程的实施和管理，要落实设置安全防护措施，对发现的安全隐患要切实整改。

（二）施工总承包单位、劳务分包单位要加强对施工人员的安全教育和培训工作，特别是劳务分包单位严禁安排未签订劳动合同和未经过安全教育培训的员工就上岗作业施工，尤其是特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，要取得相应资格方可上岗作业，对于现场一线作业人员要严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，杜绝违章操作的行为。

（三）施工总包单位要加强对施工现场特种作业人员的资格审核，确保符合条件、具备相应资格的人员进入现场施工；要健全现场安全管理体系，平时对于劳务分包单位在高处作业等现场要进行定期检查，督促、管理劳务分包单位在施工现场的安全生产情况。

（四）县建设局要迅速开展全县范围内建筑领域高处作业等安全生产的检查，深入开展工程建筑领域安全生产隐患排查治理工作，深刻吸取事故教育，举一反三，确保建筑领域安全生产形势持续稳定。

（五）禹越镇人民政府要加强德清瑞鑫禹悦府工程的日常监管、确保施工安全。

                         德清瑞鑫禹悦府“2019·9·12”

                        一般高处坠落生产安全事故调查组

                              2019年11月6日