2023年6月19日下午2时30分左右，宝应兴港车业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，6月20日，县政府成立了宝应兴港车业有限公司“6·19”一般机械伤害事故调查组，事故调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县纪委监委、县总工会等部门相关人员参加，同时邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

宝应兴港车业有限公司（以下简称：兴港公司），该公司成立于2022年12月29日，地址:宝应县安宜镇三团村二组3幢。法定代表人：黄建梅，公司实际负责人卢玉国，统一社会信用代码: 91321023MAC711T08H 。注册资本:50万元整。经营范围：汽车零部件及配件制造；汽车零配件批发；汽车零配件零售；汽车零部件研发；新能源汽车整车销售；新能源汽车电附件销售；汽车装饰用品销售；货物进出口。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

6月19日下午1点，兴港公司工人张秀花、管兆萍、王可武三人一组使用一台液压机进行钣金件冲压作业。作业时张秀花位于液压机北侧，管兆萍、王可武位于液压机南侧，三人一起将钣金件抬到液压机模具上，然后再由王可武操作液压机按钮进行冲压。下午2点30分左右，三人将钣金件抬到液压机模具后，管兆萍、王可武撤出冲压区域，张秀花一直摆放钣金件未撤出，此时王可武退至操作台启动液压机，导致张秀花被启动后的液压机滑块压到上身。

（二）事故救援情况

事故发生后，管兆萍、王可武立即启动了紧急制动装置进行停机，并上报公司领导，带班厂长唐学顺拨打120求救。之后张秀花被送至宝应县人民医院抢救，当晚22时，张秀花经抢救无效死亡。

（三）事故造成的人员伤亡及直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

死者：张秀花，女，53岁，兴港公司工人，宝应县黄塍镇人。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

1.液压机操作工王可武疏于观察，在未确定全部作业人员远离冲压区域的情况下即启动液压机，导致张秀花被压身亡。

2.事故液压机光电保护装置设置不符合安全要求，其光电保护装置中轴距离液压机危险区域边界约150mm，不符合《GB 27607-2011 机械压力机 安全技术要求》5.3.11中“光电保护装置与压力机危险区之间如果可以容纳人员站立，则应采取附加措施检测是否有人员逗留，如在该区域内设置识别人的其他光束，最大允许非检测区域间隙必须小于等于75 mm”的要求，且危险区域与光电保护装置间未设置相应的安全措施。

3.事故液压机虽设置了双手操纵装置，但液压机操作工王可武在实际作业过程中未启用。

（二）间接原因

1.兴港公司未落实企业安全生产主体责任，未对员工开展安全培训教育即开展冲压作业。

2.兴港公司实际负责人卢玉国未落实单位主要负责人安全生产职责，未组织制定兴港公司安全生产规章制度和液压机安全操作规程。

（三）事故性质

宝应兴港车业有限公司“6·19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.王可武，兴港公司工人，冲压作业过程中疏于观察，在未确认全部作业人员远离冲压区域时即启动液压机，且未启用双手操控装置，导致张秀花被压身亡。王可武对本次事故发生负有直接责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。

2.卢玉国，中共党员，兴港公司实际负责人，未组织制定兴港公司安全生产规章制度和液压机安全操作规程，对事故发生负有重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由县应急管理局给予其行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

兴港公司，该公司未组织制定并实施本单位安全生产教育，张秀花等冲压作业人员未经液压机安全生产教育培训合格即上岗作业，是本起事故的责任单位。兴港公司的以上行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予该公司行政处罚。

五、事故防范和整改措施

1.兴港公司应以此次事故为鉴，开展一次安全警示教育，建立健全每个岗位安全操作规程。完善冲压作业人员安全教育培训内容，全面提高安全生产意识和作业技能。

2.兴港公司要全面辨识生产过程中的危险有害因素，有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，特别是加大对高风险作业的现场安全监督、检查、管理力度，严格落实各项安全防护措施，确保安全生产。

3.安宜镇人民政府要以“6·19”事故为教训，全方位开展辖区内压力机摸排见底工作，突出对压力机光电保护、双手操纵等安全装置的设置、使用情况进行检查，对不符合国家安全技术标准的压力机必须全面完成更新改造，彻底消除生产安全事故隐患。

 

附件：事故现场勘察及调查取证情况

 

 

 

 

 

宝应县人民政府宝应兴港车业有限公司

“6·19”一般机械伤害事故调查组

                                 2023年8月15日   

 

 

 

 

 

 

 

附件：事故现场勘察及调查取证情况

（一）事故现场勘察

事故发生地点为宝应兴港车业有限公司冲压车间，该车间中间过道南侧为模具摆放区，北侧冲压作业区存在两台液压机，肇事液压机为西侧一台315T四柱液压机。该液压机控制箱位于东南角紧邻液压机处，液压机南侧和北侧各存在一组光电保护装置，光电保护装置中轴距离液压机危险区域边界约150mm。

（二）调查取证情况

调查组先后对下列人员做了询问笔录：兴港公司实际负责人卢玉国询问笔录1份、工人王可武询问笔录1份、工人管兆萍询问笔录1份、工人郑洪来询问笔录1份。

调查组先后收集了：人民调解协议书、张秀花24小时内入院死亡记录。