江苏包天下食品有限公司

“3·7”一般物体打击事故调查报告

2022年3月7日16时20分左右，江苏包天下食品有限公司米糕线车间内一部液压升降平台箱体坠落，导致位于下方的1名员工死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，3月14日县政府成立江苏包天下食品有限公司“3·7”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由县应急管理局牵头，县纪委、县公安局、县总工会、县市场监督管理局等部门相关人员参加，同时邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

江苏包天下食品有限公司（以下简称“包天下公司”），法定代表人：蔡锦平，统一社会信用代码：913210230662157418，成立日期：2013年4月10日，公司地址：宝应县氾水镇工业集中区芦氾路，主要从事食品加工、销售。

（二）发生事故设备情况  

2018年11月，包天下公司与江苏中凯升降设备有限公司签订液压升降平台购买合同。2019年安装完成后，事故涉及的1台升降平台一直处于停用状态。

该升降平台的卷闸门位于米糕线大车间内，升降平台的检修口位于米糕线和面间内，长期处于封闭状态。

设备型号：SJD4.8-0.45，简易升降机，电动葫芦功率4KW，额定起重量450KG。

（三）事故发生背景

2022年初，公司总经理杨华武提出对米糕线车间内的升降平台进行维修，并负责此次维修事宜。杨华武让袁顺民联系厂家修理该设备，由于厂家以破产为由拒绝对该设备进行维修。后机修工张年成通过朋友介绍，联系到江苏日菱机电工程有限公司经理王开月，邀其上门查看设备情况。

2022年3月7日下午3点45分左右，王开月到达该设备现场，经查看后，确认该设备不在其经营范围内，不能提供维修服务，不久后离开现场。

下午3点53分，包天下公司机修工常德顺、谭俊按照米糕线车间负责人丁刚的指示，着手拆除该升降平台的卷闸门。至事发时，刚拆掉卷闸门转轴的帽头。

二、事故发生经过、事故救援情况

（一）事故发生经过

王开月离开后，袁顺民独自从检修口进入升降平台维修间查看。4点05分左右，升降平台箱体突然下坠，将袁顺民挤压至升降平台底部。

（二）事故救援情况

发现袁顺民被挤压倒后，现场工人迅速拨打110、120，同时寻找撬棍等工具，将袁顺民从升降平台内抬出。随后120赶到，将其送往医院抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失约为160万元。

死者名为袁顺民，男，41岁，身份证号：321023********0815，江苏宝应氾水人，生前系包天下公司维修部工作人员、电工。

四、事故直接原因及事故性质

（一）事故原因

1.事故直接原因

    袁顺民擅自进入升降平台检修间（非其维修职责范围内），触碰位于升降平台下方的电磁阀，导致液压油回落、升降平台箱体缓慢下降，箱体下降过程中，将其挤压致死。

2.事故间接原因

1、包天下公司总经理杨华武，全面负责公司安全工作，也是此次维修工作的总负责，未全面履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的主要负责人的职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2、包天下公司未按照国标《简易升降机安全规程》GB28755-2012中10.7、12.3.3.1的要求在检修口附近设置“井道危险，未经许可禁止入内”的警示标志；在升降平台维修准备过程中，未指定人员设置警示标志牌。

（二）事故性质

本起事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.袁顺民，系公司维修部的工作人员，未经许可擅自进入检修间并触碰电磁阀，是导致事故发生的直接原因，对事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不追究其责任。

2.杨华武，系包天下公司的总经理、安全工作总负责人，也是此次升降平台维修作业的总负责人，未全面履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的主要负责人的职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有领导责任，建议由县应急局处以行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

江苏包天下食品有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条，未按照相关标准要求进行升降平台的检修作业，未指定人员设置维护检修相关的警示标志牌，对此次事故的发生负有责任，建议由应急管理局对其进行行政处罚。

六、事故防范措施建议

1.江苏包天下食品有限公司，应当吸取此次事故教训，进一步落实企业主体责任，建立健全、督促落实公司安全生产规章制度和操作规程，加强教育培训，强化员工的安全生产意识。

2.氾水镇政府也要吸取此次事故的经验教训，排查全镇使用类似设备的企业，针对此类设备进行专项安全检查，防止再次发生此类事故。

 

 

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                            “3·7”事故调查组

                              2022年4月28日