维之恩轴承（江苏）有限公司“1•10”一般

高处坠落事故调查报告

 

2021年1月10日上午，位于开发区的维之恩轴承（江苏）有限公司C幢厂房维修改造过程中发生一起亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，1月11日县政府成立了维之恩轴承（江苏）有限公司“1·10”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由县应急管理局牵头，公安局、住建局、纪委监委、总工会等部门相关人员参加，同时邀请县检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位基本情况

维之恩轴承（江苏）有限公司（以下简称“维之恩公司”）,成立于2019年5月28日，法定代表人：孟海林，住所：宝应经济开发区柳河路98号，统一社会信用代码：91321023MA1YFJF335，注册资本：3000万元整，经营范围：轴瓦、轴承生产及销售。　

（二）事发工程基本情况

2020年12月31日，维之恩公司与陈金宝（个人）签订房屋改造协议，约定维之恩公司C幢厂房石棉保温材料改造13间，面积为2484平方，总费用为人民币89000元，其中工人工资人民币23000元，材料费用66000元，合同中未约定安全措施费。合同签订后陈金宝将厂房改造交由陈金龙负责施工。经查，2020年11月28日，陈金宝代表江苏银河建设集团有限公司与维之恩公司签订B幢厂房维改合同，致使孟海林主观上认为仍与江苏银河建设集团游侠公司签订了房屋改造协议。维之恩公司与陈金宝签订C幢厂房改造协议的同时，与陈金宝签订了D幢厂房改造协议，事故发生时，B、C两幢厂房仍在施工中。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年1月10日，陈金龙安排王兆明、高秀芙到维之恩公司公司C幢（厂区内由北向南第二座）厂房加盖屋脊瓦。早上7时20分左右，二人到维之恩工地现场地面工作。9时30分左右，高秀芙到屋顶作业加盖屋脊瓦。10时15分左右，发生高处坠落。

（二）事故救援情况

事故发生后，王兆明叫来陈金龙，王兆明拨打110、陈金龙拨打120，120急救人员到达现场后对高秀芙进行抢救，经抢救后，确认高秀芙死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

死者：高秀芙，男，58岁，身份证号：321************218，安宜镇白田村人。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

高秀芙在距离地面8.35米的高处进行高处安装工作,未采取悬挂安全带，工作面下悬挂安全平网等安全保护措施，踩破透明瓦，从屋顶坠落，是事故的直接原因。

（二）间接原因

1、维之恩公司将建筑工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的陈金宝施工。

2、陈金宝在施工过程中，未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案;未按规定配备相应的安全设施，未采取安全防范措施，未设置作业现场的安全区域。

3、陈金龙安排未取得高处作业资格的高秀芙从事高处作业。

（三）事故性质认定

维之恩轴承（江苏）有限公司“1·10”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、陈金龙，现场兼职安全员，无安全员资质，安排无高处作业资质的高秀芙、王兆明从事高处作业，对事故的发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法处理。

2、陈金宝，施工负责人，未组织实施对从业人员的教育培训；未按规定配备相应的安全设施，未采取安全防范措施；未执行有关危险作业管理制度，未履行相关职责，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议由司法机关依法处理。

3、孟海林，维之恩公司法定代表人，未保证本单位发包工程的安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条 第（四）项，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二第（一）项之规定，给予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

维之恩公司，将房屋改造工程承包给不具备资质的自然人陈金宝；其行为违反了《安全生产法》第四十六条，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予行政处罚。

六、事故防范措施建议

1、开发区要深刻取事故教训，加大监管力度，强化依法治安。建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系,同时按照属地监管的要求,认真履行职责,落实安全发展,提高监管人员的专业素质,提高履职能力,加强企业承担社会责任制度建设,指导企业加强安全管理,确保企业全面落实安全生产主体责任,防止类似事故再次发生。

2、县建筑监管部门要深刻吸取“1.10”事故教训，全面履行职责，加强行业监管。对照事故易发频发的重点部位和环节,重点防范建筑工地涉及临边、洞口、棚架、脚手架、井架、钢结构、龙门架以及物料提升架等高处作业坠落事故,督促施工单位属行职责,加强从业人员管理,严格落实安全防护措施。加对工程承包市场的管理,强化分包管理,严禁以包代管、违法分包和转包等行为,重点解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题,有效遏制和减少事故的发生。

 

 

维之恩轴承（江苏）有限公司“1•10”一般

高处坠落事故调查组

2021年4月19日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件：现场勘查及事故调查取证情况

（一）事故现场勘察

事故发生地点为江苏维之恩轴承有限公司由北向南第二间厂房,坠落地点是厂房内由东向西第11跨屋顶北侧透明采光板,采光板已损坏。经现场测量,屋顶距离地面高度为8.5米,坠落高废为8.35米,事故坠落处,有红色安全帽,有一白色手套。

（二）调查取证情况

调查组先后对下列人员做了询问笔录：江维之恩轴承（江苏）有限公司法定代表人孟海林，江苏银河建设集团有限公司法定代表人陈锦山、安全科长姚芳彬、陈金宝、陈金龙、王兆明。

调查组先后收集了：江苏维之恩轴承有限公司营业执照复印件，房屋改造协议复印件、银行转账明细、死亡赔偿协议复印件、施工日志。