2022年12月20日扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂热风工段更换三期减压阀组隔音罩内DN125放散阀门，发生煤气中毒事故，造成2人“急性一氧化碳中毒”。事故发生后，区应急管理局未接到相关事故报告。

2024年3月21日，区应急管理局收到当事人张志龙邮寄的《安全事故调查申请书》1份，张志龙在申请书中反映，事故发生后企业未按照规定报告，申请人要求安全生产监督管理部门依法核查，报送县级人民政府组成事故调查组进行事故调查并对事故单位的违法行为予以处罚。接到相关申请后，区应急管理局迅速组织核查。2024年6月4日，区应急管理局接到张志龙通过12345举报上述内容，区应急管理局将相关问题处理进展情况向举报人进行了答复。2024年6月25日，区应急管理局还就相关问题请扬州市应急管理局进行了业务指导。

为还原事实真相，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及区政府《关于印发〈关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见〉的通知》（扬广府发〔2008〕82号）的授权，经区政府批准于2024年7月4日成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区检察院、公安广陵分局、区总工会和李典镇等部门参加的事故调查组，并依法进行事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

扬州恒润海洋重工有限公司（以下简称“恒润公司”），成立于2012年10月10日，注册资本83823万元，注册地址：扬州市广陵区李典镇秀清村，法定代表人：姚明星，统一社会信用代码：91321002055178439T，经营范围：生铁生产，钢坯生产，轧钢加工（中厚板）；热轧带钢、焊管、冷轧高强度板、矿渣微粉生产、销售；海洋钻井平台钢板加工、销售；精密铸件制造、销售；海洋专用测量仪器、船舶机械设备研发、制造、销售；钢坯、金属材料、橡塑制品、铸件、建材、机械设备、塑料制品、水渣、矿产品、焦炭、煤炭及煤炭制品销售；冶金工程技术研发和新产品研发等。

（二）相关单位情况

河北太行钢铁集团有限公司（以下简称“太行集团”），成立于2013年9月2日，注册资本218000万元，注册地址：河北省邯郸市武安市南洺河工业园区磁山镇西、邢峰公路以西、太行路以南。法定代表人：张镭。统一社会信用代码：91130481105731395A。经营范围：生铁冶炼、铸造生铁、水管及农机零配件；钢材、焦炭生产销售；水渣、建材、木材、金属制品销售。焦炉煤气发电；金属冶炼技术研发、技术转让、技术服务；铁路货物运输（不含危化品运输）；物流服务；热力供应服务；货物进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2014年10月，河北太行钢铁集团有限公司全资收购扬州恒润海洋重工有限公司，恒润公司成为太行集团旗下的大型钢铁联合型公司。目前，恒润公司90%以上职工的劳动合同都是在太行集团签订，恒润公司负责在扬职工日常管理和工作安排，承担在扬职工的安全管理责任，负责处理和承担在扬职工工作过程中可能出现的行政事务和行政责任。

（三）事故相关人员情况

刘东升，男，汉族，61岁，户籍地河北省武安市，身份证号130422************，住址：河北省武安市武安镇菜园街南庄里胡同。扬州恒润海洋重工有限公司总经理。

张志龙，男，汉族，31岁，户籍地山西省左权县，身份证号142422************，住址：河北省武安市裕华小区1单元202室。劳动合同与河北太行钢铁集团有限公司签订，实际工作地点为江苏省扬州市广陵区扬州恒润海洋重工有限公司。工作岗位：炼铁分厂热风工段乙班班长。本次事故现场监护人员、伤者。

李志伟，男，汉族，33岁，户籍地河北省邯郸市，身份证号130426************，住址：扬州市广陵区李典镇新坝社区富民新苑91栋。劳动合同与河北太行钢铁集团有限公司签订，实际工作地点为江苏省扬州市广陵区扬州恒润海洋重工有限公司。工作岗位：炼铁分厂维修工。本次事故现场作业人员、伤者。

郭彦霞，女，汉族，31岁，户籍地山西省左权县，身份证号142422************，住址：河北省武安市裕华小区1单元202室。张志龙妻子。

孙刚，男，汉族，56岁，户籍地陕西省略阳县，身份证号612327************，住址：扬州市广陵区李典镇新坝社区老政府工业楼4114室。扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂热风工段工段长。

毛心诚，男，汉族，40岁，户籍地江苏省镇江市，身份证号321121************，住址：扬州市广陵区头桥镇西贝路虹桥湾花园2-308室。扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂热风工段大班长。

付彦超，男，汉族，40岁，户籍地河北省武安市，身份证号130481************，住址：扬州市广陵区李典镇恒润公司生活区。劳动合同与河北太行钢铁集团有限公司签订，实际工作地点为江苏省扬州市广陵区扬州恒润海洋重工有限公司。工作岗位：炼铁分厂安全科科长。

张君楠，男，汉族，39岁，户籍地河北省邯郸市，身份证号：130481************，住址：扬州市广陵区李典镇恒润公司生活区。劳动合同与河北太行钢铁集团有限公司签订，实际工作地点为江苏省扬州市广陵区扬州恒润海洋重工有限公司。工作岗位：扬州恒润海洋重工有限公司安全部副部长。

（四）事故现场情况

事发地点位于扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内DN2200煤气总管。管道高度2.5米，宽度2.2米。本次作业内容为更换DN2200眼镜阀阀后DN125手动放散闸阀。

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年12月20日扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂三期热风布袋除尘按检修计划停机检修更换减压阀组隔音罩内的DN125放散阀门。上午6点40分由于煤气管道支管DN2200盲板阀因变形无法关闭，炼铁分厂热风工段要求打开阀前煤气放散管，能源动力部岗位工未能成功打开煤气放散管阀门，因此更换DN125放散阀门需要带煤气作业。上午8点30分左右，炼铁分厂热风工段大班长毛心诚安排张志龙在作业现场减压阀组隔音罩内准备3套空气呼吸器，等吊车来后，准备更换DN125放散阀门作业。上午9点40分左右，汽吊车到达炼铁分厂三期热风除尘工段6#煤气平台，开始进行检修作业。上午10点左右，张志龙和李志伟来到6#煤气平台，炼铁分厂热风工段大班长毛心诚指挥吊车，热风工段乙班班长张志龙现场监护，维修工李志伟更换调压阀组隔音罩内的（DN125）放散闸阀。上午10点30分左右，热风工段大班长毛心诚指挥吊车将放散管固定后，到煤气平台看到维修工李志伟已经在调压阀组隔音罩内开始拆卸（DN125）阀门，张志龙在旁边监护，但二人均未佩戴空气呼吸器。毛心诚随即要求张志龙、李志伟停止作业，按照要求佩戴空气呼吸器，张志龙和李志伟佩戴空气呼吸器后，毛心诚回到吊车前指挥吊车作业。李志伟在拆卸阀门螺栓时发现固定式煤气报警仪并未报警，觉得佩戴呼吸面罩作业不方便，于是将呼吸面罩脱下放在平台上继续拆除阀门剩余螺栓。同时，张志龙也将呼吸面罩摘下。几分钟后，李志伟将放散阀门拆下，清理金属垫时煤气管道煤气从（DN125）阀门金属垫口冒出，造成李志伟当场昏迷，下方监护的张志龙见状后立即到管道上救援李志伟，因张志龙未佩戴空气呼吸器，在救援过程张志龙也中毒昏迷。

2022年12月20日上午10点40分左右，维修工赵世浩来到6#煤气平台准备协助李志伟更换阀门，赵世浩走到平台处发现张志龙、李志伟晕倒在作业现场。据赵世浩描述，张志龙晕倒在调压阀组隔音罩内煤气管道上方，李志伟晕倒在煤气管道下方平台处，李志伟身上系有安全带，二人均未佩戴空气呼吸器。赵世浩立即向毛心诚呼救，毛心诚立即赶往6#煤气平台上，同时用对讲机呼叫附近作业人员佩戴空气呼吸器开展救援，通知公司医务室，并且向热风车间主任孙刚和炼铁分厂安全科报告情况。

（二）救治情况

事故发生后，恒润公司炼铁分厂热风车间主任孙刚立即赶往现场，安排现场附近人员佩戴空气呼吸器将张志龙和李志伟转移至平台下方通风处，同时报告分厂厂长和安全科，并通知厂医到场，拨打120急救电话。20分钟后，120救护车到达现场将张志龙和李志伟送至武警江苏省总队医院救治。李志伟经过十余天救治，身体恢复并返岗工作。张志龙在武警江苏省总队医院救治一周未见好转，于2022年12月27日转院至南京悦群医院进行康复治疗，2023年7月12日出院。出院后，张志龙分别于2023年12月1日和2024年1月24日经河北省邯郸市劳动能力鉴定委员会两次鉴定，伤残情况为“急性一氧化碳中毒性脑病”，中度智能损伤，痴呆表现，对答欠流利，反应迟钝、失写、失读、失用；自主行动障碍。鉴定结论：四级伤残。

（三）恒润公司对事故调查处理情况

2023年1月，恒润公司出具了事故调查报告，公司安全部发布《安全事故处理通报》，对事故调查处理情况进行内部通报，经恒润公司内部调查分析，该起事故因员工违章作业和隐患排查不到位造成的煤气中毒事故。通报中分析了导致事故发生的直接原因和间接原因，并制定了防范和整改措施，内部通报处理了13名相关责任人员和1个责任部门。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成张志龙和李志伟二人“急性一氧化碳中毒”，直接经济损失32.65万元。

四、事故性质及原因认定

（一）事故性质认定

经调查分析认定，这是一起由违章操作和管理缺失造成的“中毒和窒息事故”。

事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。

（二）事故直接原因

1、因盲板阀变形无法关闭，本次作业处于带煤气作业状态。恒润公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内DN2200煤气总管管道阀门未做可靠切断，致使管道内存在残留煤气，更换三期减压阀组隔音罩内DN125放散阀门处于带煤气作业状态。

2、安全设备设施不可靠。扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内固定式一氧化碳报警装置不灵敏，作业过程中发生煤气泄漏未及时报警。

3、作业人员违章作业，安全防护措施不到位。作业人员李志伟和监护人员张志龙违反恒润公司煤气作业安全管理规定，带煤气作业过程中未携带便携式一氧化碳报警仪，作业人员李志伟带煤气作业过程中未佩戴空气呼吸器。

4、监护人员张志龙监护不到位。监护人员张志龙未能及时制止作业人员李志伟在带煤气作业过程中未携带便携式一氧化碳报警仪、未佩戴空气呼吸器的违章作业行为。

5、监护人员张志龙未采取必要的安全措施盲目施救。根据事故现场分析，作业人员李志伟中毒晕倒后，监护人员张志龙在未佩戴空气呼吸器的情况下，盲目攀爬至调压阀组隔音罩内煤气管道上方进行施救，导致其本人煤气中毒。

（三）事故间接原因

1、扬州恒润海洋重工有限公司煤气作业安全管理不到位。恒润公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）DN2200盲板阀因变形无法关闭，现场作业等级改变为带煤气作业，热风工段未按照煤气作业安全管理规定重新开具《煤气危险区作业许可证》，未重新制定煤气安全作业方案，未对作业人员进行书面安全交底。

2、扬州恒润海洋重工有限公司事故隐患排查治理工作不到位。未能及时排查炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内固定式一氧化碳报警装置的可靠性和有效性；对作业现场存在的违章作业行为未能及时发现并消除。

五、事故报告情况的认定

事故发生后，区应急管理局和李典镇人民政府均未接到扬州恒润海洋重工有限公司相关事故情况报告。经调查，扬州恒润海洋重工有限公司在事故发生后第一时间拨打120急救电话，并将伤者送至武警江苏省总队医院救治，后转院至南京悦群医院救治。河北太行钢铁集团有限公司于2023年1月18日向邯郸市人力资源和社会保障局申请对张志龙工伤认定，邯郸市人力资源和社会保障局于2023年3月15日出具《认定工伤决定书》（冀伤险认决字〔2023〕04221900号）。扬州恒润海洋重工有限公司错误理解《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）第十四条中关于3人以下死亡或者3人以上10人以下重伤或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故责任追究条款，以及《江苏省扬州市人民政府关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见》（扬府发〔2007〕218号）中关于事故报告的规定，错误认为该起事故未达到“一般事故”或以上事故等级，无需向应急管理部门报告。经调查组调查，未发现恒润公司及其主要负责人对事故隐瞒不报的主观故意。

综上所述，调查组认为该起事故属于应当向负有安全生产监督管理职责的部门报告的一般事故，扬州恒润海洋重工有限公司对该起事故应当上报遗漏未报的行为，属于漏报。

六、事故责任认定及处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：

（一）事故责任人员

1、监护人员张志龙违反恒润公司煤气作业安全管理规定，监护过程中未携带便携式一氧化碳报警仪；未能及时制止作业人员李志伟在带煤气作业过程中未携带便携式一氧化碳报警仪、未佩戴空气呼吸器的违章作业行为；作业人员李志伟中毒晕倒后，监护人员张志龙在未佩戴空气呼吸器采取必要的安全措施的情况下，盲目攀爬至调压阀组隔音罩内煤气管道上方对作业人员李志伟进行施救，导致张志龙一氧化碳中毒。对本次事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受四级伤残，不予追究责任。

2、作业人员李志伟违反恒润公司煤气作业安全管理规定，带煤气作业过程中未携带便携式一氧化碳报警仪，未佩戴空气呼吸器，导致李志伟一氧化碳中毒。对本次事故发生负有直接责任。建议由扬州恒润海洋重工有限公司按照公司相关规定予以处理。

3、扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂热风工段工段长孙刚，未落实公司煤气作业安全管理规定，现场作业等级改变为带煤气作业情况下，未按照规定重新开具《煤气危险区作业许可证》，未重新制定煤气安全作业方案，未对作业人员进行书面安全交底。对事故发生负有管理责任。建议由扬州恒润海洋重工有限公司按照公司相关规定予以处理。

4、扬州恒润海洋重工有限公司总经理（主要负责人）刘东升在事故发生后，对应当上报的事故遗漏未报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第四条第一款，事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报的规定。建议由区应急管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十五条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）第十一条第二项规定给予行政处罚。

（二）事故责任单位

扬州恒润海洋重工有限公司事故隐患排查治理工作不到位。未能及时排查炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内固定式一氧化碳报警装置的可靠性和有效性；对作业现场存在的违章作业行为未能及时发现并消除。对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患的规定。建议由区应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定给予行政处罚。

七、防范措施和建议

1、扬州恒润海洋重工有限公司应加强对员工的安全生产教育和培训工作。有针对性地开展岗位安全风险学习，提高安全教育和培训的针对性和有效性，加强对员工安全作业考核；

2、扬州恒润海洋重工有限公司应切实有效地开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，加强对作业现场的安全风险辨识，对生产现场安全设备设施的安全性和可靠性开展隐患排查治理工作，采取切实可靠的管控措施及时发现并消除生产安全事故隐患；

3、扬州恒润海洋重工有限公司应建立健全煤气作业安全管理制度，按照不同作业等级细化审批流程、作业许可、安全交底和作业方案内容，加强安全作业管理，落实各项安全管理制度；

4、扬州恒润海洋重工有限公司应当严格落实《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定的事故报告责任，坚决杜绝迟报漏报谎报瞒报的行为。

 

 

扬州恒润海洋重工有限公司2022.12.20中毒和窒息事故调查组

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