2024年6月13日13时50分左右，在扬州市广陵区文昌中路和沙湾北路交叉口向北约200米路东侧非机动车道污水窨井内，江苏恒庆建设工程有限公司在进行市政管道抢维修作业时，发生中毒和窒息事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失170万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定及扬州市人民政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见》的文件要求，6月24日广陵区政府成立“6.13”事故调查组，由区应急管理局牵头，区住建局、区检察院、公安广陵分局、区总工会组成，并邀请区纪委监委同步参与，全面开展事故调查处理工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、个人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

经调查认定，江苏恒庆建设工程有限公司“6.13”一般中毒和窒息事故是一起因安全常识缺乏、安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.江苏恒庆建设工程有限公司（以下简称“恒庆公司”）

统一社会信用代码：91321084140981365Q，有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1993年09月24日，登记状态存续（在营、开业、在册），住所：高邮市通湖路203号。经营范围：工业及民用房屋建筑工程、古典建筑工程、市政公用工程、公路建设工程、水利工程、园林绿化工程、土石方工程施工总承包，钢结构、金属门窗、机电设备安装，建筑装饰装潢工程施工专业承包，建筑材料、金属构件销售，机械设备、建筑设备租赁，房屋出租，铝合金、塑钢、不锈钢门窗制作、加工、安装，非开挖定向穿越施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

单位资质情况：事故发生时，江苏恒庆建设工程有限公司经江苏省住房和城乡建设厅行政审批，领有有效期内《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》。

相关人员：陆某某，男，59岁，江苏高邮人。恒庆公司项目经理，负责管理“2023年扬州市排水管网更新改造工程托管部分”工程。

2.扬州承盛污水处理服务有限公司（以下简称“承盛公司”）

统一社会信用代码：91321003MA266KBK76，有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2021年06月02日，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：扬州市邗江区西湖镇西湖路34号。经营范围：一般项目：污水处理及其再生利用；居民日常生活服务；住宅水电安装维护服务；五金产品零售；电器辅件销售；塑料制品销售；涂料销售（不含危险化学品）；密封用填料销售；建筑防水卷材产品销售；环境卫生公共设施安装服务；家用电器安装服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

法定代表人：张某。（男，48岁，江苏泗阳人）

单位资质情况：无相关许可资质。

3.扬州市上善建设工程有限公司（以下简称“上善公司”）

统一社会信用代码：91321000140727797T，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：1993年05月06日，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：扬州市立新路14号。经营范围：市政公用工程施工；石油化工工程施工；土建工程施工；水利水电工程施工；机械电气设备安装；建筑材料、水暖器材及自来水零配件的批发、零售；消防设施工程施工；园林景观绿化环境设计；园林绿化工程施工及养护；园林小品施工；喷泉雕塑制作安装施工；土石方工程施工；花木、盆景、苗木、草花种植及销售；仿古及古典建筑设计、施工维护；路灯亮化工程施工养护；电子监控设备安装维护；园林机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

一般项目：建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.江苏四正建设管理有限公司（以下简称“四正公司”）

统一社会信用代码：9132100014073050842，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立时间：1996年08月29日，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：扬州市运河西路3号（大世界国际广场）1-1021。

经营范围：市政公用工程、公路工程、工业与民用建筑工程建设监理；市政建设技术咨询、服务。工程项目管理、咨询、工程造价咨询、工程招标代理、工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

一般项目：政府采购代理服务；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

5.扬州市政管网有限公司

统一社会信用代码：91321091MA1XWA1D3P，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立时间：2019年01月31日，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：扬州市广陵区汤汪路183号。

许可项目：建设工程设计；检验检测服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

一般项目：市政设施管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

6.相关单位（人）与事故发生的关系

2023年，扬州市政管网有限公司招标“2023年扬州市排水管网更新改造工程EPC”，由上善公司中标；招标“2023年扬州市排水管网更新改造监理工程”，由四正公司中标。

上善公司对该项目工程分解，将第五标段对外分包。

恒庆公司承包该工程，分包合同名称“2023年扬州市排水管网更新改造工程托管部分”，约定工期自2023年12月28日至2024年3月1日。后因追加维修项目导致工程延续，但未签订补充协议。

陆某某将污水管网抢维修项目中的“堵气囊”作业包由张某，但未签订任何合同、协议（无直接、充分证据证明堵气囊作业系承盛公司承包）。

张某根据陆某某通知，安排人员于指定时间至指定地点开展堵气囊作业。6月13日发生事故的为张某用工。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.生产工艺流程。污水管网维修即抢维修导虹管，共经五道工序，分别为拖拉管、钢板桩、井点降水、开挖井接管道、堵气囊。

“堵气囊”系防止新老管道连接时污水涌出，人员下入窨井内将空气囊放在旧管道内充气封堵，后用砖块和水泥封堵旧管道，待水泥干涸后，再将气囊里面的气排空，收回气囊。

根据江苏省《省住房和城乡建设厅关于深刻汲取宜兴市建筑工地“12.10”窒息事故教训进一步加强房屋市政工程有限空间作业安全管理的通知》《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》以及《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则（2019版）》的规定，堵气囊作业中的井下作业为有限空间作业，危险性较大。

2.安全管理概况

堵气囊过程中，张某非全过程参与现场作业管理，现场无专门监护人员。其对用工的安全管理基本缺失。

恒庆公司安排开挖井接管道负责人王某某现场监督，但未明确监督事项包含安全监督。恒庆公司未对张某堵气囊作业开展的安全条件进行审查，无有效的安全生产统一、协调管理。

上善公司与恒庆公司签有《安全协议书》，进行安全技术交底，并开展安全生产统一协调管理。

四正公司制定并实施“2023年扬州市排水管网更新改造工程监理实施细则（有限空间作业）”，对有限空间作业开展巡查和旁站。

（三）事故发生经过

6月12日，陆某某通知张某于6月13日至沙湾路开展堵气囊作业。张某安排庄某、张某某具体开展。

6月13日13时50分左右，庄某、张某某在事故窨井拟开展堵气囊作业，张某某去车辆（苏N707ZT福田汽车）拿工具，回现场后未见庄某。

14时左右，张某某因呼唤未果，到事故窨井处寻找，发现庄某在窨井底部，脸部朝下浸在水中。随即，张某某呼救，待人才公园保安赶来后，仅绑系安全绳下井救援，后昏迷。人才公园保安随后报警。

（四）事故现场情况

事故窨井位于扬州市广陵区文昌中路和沙湾北路交叉口向北约200米路东侧非机动车道（人才公园西门向北约20米）处。

事发时，事故窨井窨井盖打开，周边未设置警示标志、围栏，无气体检测装置和通风设备，井口周围有明显刺鼻气味。事故井向北约10米，停有车牌号苏N707ZT福田汽车一辆，车头朝北，喷涂为黄色，有“市政管网”文字。

庄某、张某某事发时均着便装，未佩戴防中毒面罩、氧气瓶管等防护用品。

事故发生第二天上午9时，对事故窨井进行气体探测，井下（自井口处向下）1.6米时，结果显示硫化氢含量超标。继续下探至井底，结果显示硫化氢含量已超探测限额（最大检测值为200PPM）。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

死者，庄某，男，22岁。江苏泗阳人。张某用工，堵气囊作业人员。

伤者，张某某，男，28岁，河北秦皇岛人。张某用工，堵气囊作业人员。

事故造成直接经济损失约170万元。

（六）其他情况

事故当日，多云转晴，温度17 ~27℃，湿度69%，东南风0~3级。

二、事故应急处置及评估情况

报警后，119、110、120迅速抵达现场，2名被困人员被救出后立即送扬州大学附属医院（扬州市第一人民医院）抢救。

14时08分，因抢救无效，宣告庄某死亡。

张某某经抢救，生命体征稳定，已康复出院。

经评估，接到事故报告后，消防救援队伍等到达及时、处置措施专业可靠；广陵区政府立即响应，迅速成立专项处置和善后工作领导小组，现场秩序管控良好，抢救保障有力，未发生次生、衍生事故，有序稳妥地开展应急救援和善后处置工作。

三、事故原因分析

事故调查组依法调取事故相关书证及物证，对事故现场进行勘查，并对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

根据扬州市公安局物证鉴定所扬公物鉴（病理）字[2024]13号《鉴定书》，鉴定结果：庄某符合吸入有毒有害气体中毒死亡。

庄某、张某某安全意识淡薄，在不了解窨井内是否存在有毒有害气体的情况下，违反了有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，未经强制通风，未经井下有毒气体检测，未佩戴任何有效防护用品，开展堵气囊作业或救援，导致事故发生和事故后果扩大。

（二）间接原因

有限空间作业管理制度不落实、教育培训不到位、隐患排查不到位、对作业现场和作业人员失管是导致事故发生的间接原因。

1.有限空间管理制度不落实。上善公司制定并实施“有限空间作业安全管理制度”，与恒庆公司的分包协议及安全生产管理协议中均明确了承包单位的管理职责义务及履行细节，但在实际作业中，恒庆公司未严格落实相关安全生产责任制度和安全生产管理制度，导致有限空间作业管理混乱。四正公司未能对标执行实施细则，巡查、旁站走过场，对监理工程有限空间违章作业失察失管。

2.安全培训教育不到位。恒庆公司对于外包人员未开展针对有限空间作业的专项教育培训，导致人员安全意识淡漠，缺少基础且必要的有限空间作业常识和防护。

3.安全隐患排查不到位。恒庆公司、四正公司有关安全管理（监理）人员未对照协议条款、单位制度文件和法律法规规定，针对有限空间作业开展有效管理（监理），未及时发现并消除有限空间违章作业等重大事故隐患。事故发生时，现场无专人负责监护。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

根据国家有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.庄某。在开展堵气囊作业时，未采取相应安全防护措施，冒险进入有限空间，导致事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。

2.张某某。安全意识淡薄，在发现庄某遇险后，仍不采取必要安全防护措施开展施救，导致事故后果扩大。鉴于系事故受伤害人员，不予追究其责任。

3.张某。作为堵气囊作业项目负责人，忽视安全生产工作，安全管理基本缺失。根据《房屋市政工程安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条：“有限空间作业有下列情形之一的，应判定为重大事故隐患：（一）有限空间作业未履行“作业审批制度”，未对施工人员进行专项安全教育培训，未执行“先通风、再检测、后作业”原则；（二）有限空间作业时现场未有专人负责监护工作。”的规定，涉事堵气囊作业已构成重大事故隐患。张某作为包工人员，对事故发生负有主要领导责任。其违反有关安全管理规定，明知存在重大事故隐患而不排除，造成重大伤亡事故的，涉嫌犯罪，且在事故发生之后转移财产、不积极赔偿善后，性质恶劣，建议由司法机关追究其刑事责任。

4.陆某某。未认真履行安全生产管理职责，将堵气囊工程包由张某，通过简单书面协议，将现场监督委托他人，以包代管，对安全生产失职失责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；……”的规定，对事故发生负有重要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理部门给予其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（二）事故责任单位

1.恒庆公司。安全主体责任落实不力，将其承包的市政管网更新改造工程包给不具备安全生产条件的单位或个人，未开展安全生产教育培训和统一、协调管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”以及第四十九条第一款、第二款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由区应急管理部门给予三十万以上一百万以下的罚款。

2.四正公司。未严格执行其制定的有限空间监理实施细则，在长达半年的工程监理活动中，通过有限空间作业旁站和巡查，应当发现恒庆公司存在有限空间作业未作业审批、无作业票等问题而未发现，且在相关记录载明检查项目全部达标，显然不符合常理，监理工作不严不实，涉嫌违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款的规定，建议由负有权限的住建部门调查处理。

（三）其他

事故单位及相关单位涉嫌构成建筑工程施工发包与承包违法行为的，建议由负有权限的住建部门调查处置。

五、事故防范和整改措施

各相关部门和事故责任单位要认真汲取事故教训，举一反三，严格执行行业安全生产法律法规，加强教育培训，强化安全管理，明确岗位职责，重点做好以下几方面工作：

（一）切实落实企业安全生产主体责任。各相关单位要严格执行国家有关安全生产法律法规，强化企业安全管理。恒庆公司要对在建工程进行一次全面排查，坚决杜绝发包和承包违法行为，不得以租代管、以包代管等，强化有限空间等危险作业现场安全管理，禁止违章作业。上善公司要进行风险警示，组织开展拉网式排查，全面梳理承包单位建设情况，深化安全生产工作。四正公司要督促监理人员认真履职，强化施工过程有效监管，及时发现并制止建设单位及施工单位在工程建设过程的非法违法行为，如实记录，健全完善资料台账，确保施工安全。

（二）切实强化员工的安全管理和教育。各相关单位要加强安全培训，教育员工严格执行国家有关行业标准，坚决杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的行为。要突出岗位安全教育，使职工熟悉本岗位的职业危害因素、防护技术和救护知识，正确使用个人防护用品。要在进入管道、密闭空间、井下等有限空间场所作业时，严格履行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。要严格执行“先通风、再检测、后作业”程序，配备个人防护装备，设置安全警示标识，不得无防护监护措施作业，确保重点环节和重点部位的作业安全。

（三）切实加强市政项目建设和运行安全监管。要举一反三，按照属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三管三必须要求，强化市政建设项目的安全监管。扬州市政管网有限公司要强化安全学习，特别是对《省住房和城乡建设厅加强房屋市政工程有限空间安全管理的通知》和《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则（2019版）》等我省建筑领域危险作业规定的学习，进一步落细落小工程建设项目的安全管理制度，统筹监管所有在建工程，加强安全和应急管理工作。安委办要进一步强化行业领域的综合安全监管职能，注重将工矿商贸行业中有限空间作业等相关管理要求在其他重点行业领域进行推广和使用，共同做好重点行业领域的安全监管工作。