2024年4月28日19时许，浙江元合新材料有限责任公司发生一般机械伤害事故，造成一人死亡。
县应急管理局根据天政函〔2021〕104号的规定，牵头组织县公安局、县人社局、县总工会、白鹤镇等部门有关人员组成事故调查组，对事故经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下事故调查报告。
一、事故单位基本情况
浙江元合新材料有限责任公司，有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码：91331023MA2DY42L3A,法定代表人：陆柒捌,营业期限：2019-12-16至长期,经营范围：新材料研发；氨纶纤维、包覆纱、化纤丝、腈纶丝、涤纶丝、丙纶丝、针织品、橡筋、针织机械、五金机械配件、合成纤维制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司地址：浙江省台州市天台县白鹤镇天鹤路3号。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2024年4月28日19时许，别建华(死者）与张通（同组员工）将流水线断丝问题处理完后，别建华在返回进料机方向时发现有一处拉丝并线，当即伸手处理。经查看公司监控发现，别建华将右手伸进转轴区内部，随后人随右臂被卷入转轴区，头部被转轴挤压，张通发现后立即按下急停开关并将别建华从转轴区拉出。至此，事故发生。其他员工听到呼声随即赶到并拨打119及120报警。
（二）事故救援情况
19时04分，天台县人民医院急救中心接报警电话，19时22分120救护车赶至现场，经现场评估呼吸心跳停止，19时43分送至天台县人民医院抢救，在此期间，公司员工一直在为别建华做心肺复苏。20时39分，天台县人民医院宣布别建华抢救无效死亡。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失约185万元。死者：别建华，男，身份证明：320*************52,江苏省赣榆县海头镇海前村渔一大队1084号。
三、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
别建华违反操作规程，在拉丝机正常运行的情况下将手伸入转轴区内部处理并线，导致连手带人被转轴卷入转轴区，头部被转轴挤压，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因
浙江元合新材料有限责任公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，安全操作规程培训流于形式，缺乏针对性和有效性，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，未能确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能，企业安全生产管理不到位，未发现员工存在经常性违规作业情况。
（三）事故性质
综上所述，这是一起一般生产安全责任事故。
四、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、别建华，浙江元合新材料有限责任公司拉丝车间员工，违反操作规程，在拉丝机正常运行的情况下将手伸入转轴区内部处理并线，导致连手带人被转轴卷入转轴区，头部被转轴挤压，是事故的主要责任者，鉴于其已死亡，免予追究责任。
2、浙江元合新材料有限责任公司法定代表人陆柒捌，未落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负领导责任，建议县应急管理局依法依规给予陆柒捌相应的行政处罚。
3、浙江元合新材料有限责任公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，安全操作规程培训流于形式，缺乏针对性和有效性，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，未能确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能，企业安全生产管理不到位，未发现员工存在经常性违规作业情况。对本次事故负管理责任，建议县应急管理局依法依规给予浙江元合新材料有限责任公司相应的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）浙江元合新材料有限责任公司及主要负责人要全面落实主体责任，特别是要督促安全管理人员和班组长切实负起岗位责任，要按照法律法规和相关行业标准，结合公司实际情况制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，开展安全生产隐患排查与治理和反“三违”工作，切实解决拉丝机等传动部位设备存在安全防护措施不完善等问题，确保企业生产安全。
（二）白鹤镇及相关职能部门要深刻吸取事故教训，加强对拉丝企业的日常监管，尤其要督促企业开展针对性的安全生产教育培训、隐患排查治理等工作，加大对存在类似风险企业的执法检查力度，督促企业及时整改到位。
（三）各乡镇（街道）要做到举一反三，加强对本辖区内企业的安全生产日常监管，督促企业全面落实安全生产主体责任，强化教育培训和隐患排查，确保企业生产安全平稳有序推进。
浙江元合新材料有限责任公司
“4.28”一般机械伤害事故调查组
2024年6月7日